三针法闭孔神经阻滞麻醉在膀胱肿瘤电切术中预防闭孔神经反射的应用

叶照华 米其武 罗杰鑫 刘绍虔 吴锡坤 陈德荣 李志雄 方少伟 叶永康

在全球范围内，膀胱癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤，占第1位，占人类恶性肿瘤第9位[1]。陈晓芳等[2]根据全国肿瘤登记地区2013年的恶性肿瘤资料分析得出，男性膀胱癌发病率远高于女性，其中标率接近女性的4倍，膀胱癌发病率均随着年龄的增长呈先升高后降低的趋势，30岁以后发病率迅速升高，80岁以后有所降低。手术是膀胱肿瘤治疗的主要手段，有经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)和膀胱全切术。对于非肌层浸润性膀胱肿瘤，TURBT是首选治疗方法，甚至对于是否行膀胱全切术的患者也需要先行TURBT以确定肿瘤分期、分级。对于膀胱侧壁的肿瘤患者，TURBT并非没有风险,闭孔神经反射是其常见的现象。由此，易致膀胱穿孔、血管损伤、肿瘤种植等严重并发症[3]。因此预防电切术中闭孔神经反射是降低手术风险的必要措施。我院2011年2月至2019年3月共收治膀胱侧壁肿瘤患者115例，均在腰硬联合麻醉下行TURBT，发生闭孔神经反射84例。本研究对发生闭孔神经反射的患者采用不同的神经阻滞方法，对其结果进行评价、分析，现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

本组膀胱肿瘤患者115例，术前B超或 CT提示为膀胱侧壁肿瘤，均经膀胱镜检证实。术前MRI检查未见有明显肌层浸润。115例患者均在腰硬联合麻醉下行TURBT，术中筛选出存在闭孔神经反射的患者，即初步点切法切除肿瘤，过程中出现膀胱壁收缩甚至髋关节屈曲内收者纳入研究对象，共计84例，男58例，女26例，年龄21～94岁(65.8±11.9)岁。膀胱肿瘤单发61例，左侧壁27例、右侧壁34例；肿瘤多发或呈片状者23例，均为同侧壁，左侧14例、右侧9例。84例均为初发肿瘤，肿瘤大小0.3～3.2 cm(1.9±0.9)cm。将84例随机分为A、B两组，各42例，两组患者的一般资料无明显差异(P>0.05，表1)，具有可比性。手术均由同一治疗组完成。

表1 两组患者术前一般资料对比

二、手术方法

两组患者均行腰硬联合麻醉，使用的手术设备为英国佳乐的等离子平台，设定功率：SP2 160 W、DES 80 W，直视下确定电切镜一个视野的范围为2 cm(图1)。患者取常规截石位，膀胱充盈，耻骨上正中2横指进穿刺针入膀胱，电切镜直视下引导穿刺针至侧壁肿瘤的外上方，在肿瘤上缘以点切时发生闭孔神经反射的位置为标志，以标志上方肿瘤边缘为a点。A组取a点外上侧1.5 cm处穿刺膀胱壁至穿刺针到髂骨，退后0.5 cm，回抽无回血，注射1%利多卡因15 ml，前10 ml原位注射，后5 ml边缓退边注射，至退到相当于膀胱深肌层处注射完毕。B组除在包括A组注射点注射5 ml外，增加原注射点的外下1 cm(b点)及内下1 cm(c点)注射点，各注射5 ml 1%利多卡因(图2)。麻醉10～15 min后，两组仍用点切法，肿瘤小者直接切除蒂部，大者从肿瘤表面逐渐往基底部点切，切至黏膜层，取出肿瘤。再切除肿瘤的基底部至肌层，止血，取出组织。最后切除肿物四周1.5 cm范围内的膀胱组织至浅肌层，电灼至肿瘤四周2 cm。切除三部分组织分别送病理检查，留置尿管，常规灌注化疗。电切及闭孔神经阻滞麻醉由同一人完成。

图1 明确电切镜下一个视野的范围

图2 穿刺点定位(注：实际操作使用单针穿刺)

三、统计学方法

采用SPSS 20.0对数据进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用独立样本的t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

根据每例患者并发症的发生情况并参考相应的Clavien-Dindo分级法进行统计，如同一例患者发生多次或多个级别的并发症，则按最高分级计算。两组患者除闭孔神经反射发生以外，均未出现其他并发症，其中A组单针法闭孔神经阻滞发生反射者15例，发生率35.7%，B组三针法闭孔神经阻滞发生反射者4例，发生率9.5%。A组发生率明显高于B组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。此时仍有闭孔神经反射者，A组按B组加用麻醉，B组采用电切镜鞘紧贴肿瘤，缩小电切环伸出的距离，点切法切除肿瘤至基底并在取出肿瘤的基础上加用膀胱壁局部麻醉而完成手术，两组均未出现膀胱穿孔及大出血病例。术后病理结果：84例患者的肿瘤均为乳头状尿路上皮癌，标本中均可明确找到肌层组织。A组中非肌层浸润的患者共39例，肌层浸润的患者共3例；B组中非肌层浸润的患者38例，肌层浸润的患者共4例，两组差异无统计学意义。其中肌层浸润的患者有5例于我科行根治性膀胱切除术，术中均未发现原发病灶处膀胱侧壁与周围组织有严重的粘连发生。非肌层浸润的患者及未行膀胱根治性切除的2例肌层浸润患者在随访中均未见肿瘤局部种植或转移发生。

表2 根据Clavien-Dindo分级法对TURBT患者并发症的分类[(例)%]

讨 论

膀胱肿瘤是泌尿外科常见的肿瘤，TURBT是治疗浅表性膀胱肿瘤的主要手段，同时TURBT也为进一步的膀胱全切术提供病理学方面的依据。TURBT是标准的微创手术，有创伤小、无刀口、恢复快的特点，临床医生容易掌握。但TURBT并非没有风险，闭孔神经反射即是手术中绕不开的问题。

闭孔神经是运动和感觉混合神经，从腰丛(L2～4)发出后，于腰大肌内侧缘处走出，进入小骨盆后，循骨盆腔侧壁前行，走行区靠近膀胱侧壁、三角区、前列腺部尿道。经闭膜管出骨盆，分为前、后两支，分别经短收肌的前、后面至股内侧区。闭孔神经的肌支支配闭孔外肌和大腿内侧群。膀胱充盈时其两侧壁紧贴闭孔神经，因此对于侧壁的膀胱肿瘤，最大的问题就是电切会引起闭孔神经反射。由于内收肌的突然收缩会导致腿部运动，从而影响手术的进行并导致各种并发症[4-11]，内收肌的突然强烈收缩所致的严重并发症中膀胱部分或完全穿孔，可以导致肿瘤扩散至膀胱外[6-11]。因此，手术中如何防止闭孔神经反射是是否成功切除膀胱侧壁肿瘤的关键。

为了消除TURBT术中闭孔神经反射的问题，泌尿外科医生采用了多种方式。Bolat等[12]研究表明，使用双极可显著降低闭孔神经反射和膀胱穿孔的发生率。Xishuang等[13]和Sugihara等[14]的研究也得出了相似的结论。然而，其他临床研究未能证实类似的结果[15-16]，这两项研究都发现双极的疗效和安全性与单极相当。Ozer等[17]研究发现，使用双极闭孔神经反射和膀胱穿孔的发生率更高，与单极相比具有统计学意义。无论是单极还是双极，闭孔神经反射仍不能避免。有报道显示调低电流功率至40～50 W可以消除神经刺激，但这样的设置无法达到良好的电切要求[18]。而更多的研究认为改变电流频率等方法无法减少神经刺激[19]。其他方法如避免膀胱过度充盈、改变电极方向等，但效果不理想。采用绿激光、钬激光或铥激光等激光设备行经尿道膀胱肿瘤切除时不会发生闭孔神经反射，但激光设备昂贵，对于基层医院难以推广使用。全身麻醉并使用神经肌肉阻滞剂可有效防止闭孔神经反射的发生[20-21]，但因膀胱肿瘤患者中较多存在基础的肺部疾病，全麻可能会造成一些严重的并发症[21]。据报道超声引导下会阴部经皮闭孔神经麻醉法[22]及内收肌间入路神经阻滞法[23]成功率较高并且效果均较满意，但需要相应的超声设备并需掌握相关的超声定位技能，这对于很多基层医院同样是难以掌握并开展。Khorrami等[20]经膀胱直视下用神经刺激器定位闭孔神经，然后通过膀胱镜工作通道注射利多卡因，也取得了满意的效果，但这种方法需要特别设备，步骤复杂。

我们采用电切镜直视下点切肿瘤方法定位闭孔神经并麻醉，有以下优点：①操作是在直视下，既能准确定位穿刺，也能避免穿刺进入肿瘤中，避免了盲目性。②本法阻滞的为骨盆段的闭孔神经，解剖变异少，麻醉的成功率高，使用较小的麻醉药物剂量即可取得较好的麻醉效果[24]，同时并不会增加穿刺局部发生炎症粘连的机会。5例行根治性膀胱切除术的患者在术中均未发现穿刺侧的组织有严重的炎性粘连导致手术难度增加的情况发生。③采用点切法刺激闭孔神经，进而引起收缩，激发点定位准确，同神经刺激器相比，无需特别设备，便于基层医疗机构掌握及开展。④学习曲线短，无需掌握超声技术即可准确定位。⑤在腰硬麻下即可实施，操作简便快捷，缩短患者的总体手术时间，降低了手术的风险，减少了治疗费用。

麻醉穿刺针在耻骨上方正中2横指处进针，使穿刺针同肿瘤上缘尽量处在同一高度平面。由于穿刺针并非垂直于膀胱侧壁，在a点外上侧1.5 cm处刺出膀胱壁外更加接近于a点外侧的闭孔神经。在离肿瘤边缘1.5 cm[25]进针既避开了经过肿瘤刺入，又不会远离肿瘤致麻醉效果不佳，文献报道并无增加肿瘤种植转移的风险[26]。边注射边后退可使麻醉范围更广。B组三针法闭孔神经阻滞效果明显优于A组单针法，分析存在差异的原因可能与以下因素有关：①闭孔神经反射是通过电切镜于膀胱内激发的，而局部麻醉穿刺的入路是经耻骨联合上方向激发点侧斜行进入的，所以无法达到垂直膀胱壁进针，穿刺点与神经走向可能存在一定误差；②为了防止肿瘤种植，采用在激发点外上方而不是原位的穿刺麻醉方式，增加了不准确性；③三针法弥补了单针法的麻醉位置偏差与麻醉范围不足的缺点。麻醉以后仍然采用点切法，有效避免了由于麻醉不足所致的膀胱穿孔、大出血等并发症。对于局部麻醉后仍存在闭孔神经反射的患者，我们采用前推电切镜至镜鞘紧贴肿瘤，电切环钩住肿瘤，缩小与镜鞘的距离，采用点切法，切至肿瘤基底部至看到正常肌层，取出肿瘤后，再于膀胱壁局部增加麻醉，可取得神经刺激减少的效果。增加的局麻药物可能使局部组织肿胀，增加了电切环与闭孔神经之间的距离，从而减轻对闭孔神经的刺激[27]。另外，由于此时肿瘤已被切除并取出，局部麻醉不存在膀胱外种植转移的风险。如仍有轻微闭孔神经反射，我们采用点切法均可顺利完成手术。本组19例均未发生膀胱穿孔、大出血等严重并发症。术中肿瘤采用分层切除并及时取出有利于防止一旦膀胱穿孔有可能导致的膀胱外种植，也有利于病理的分期诊断。同时熟练的点切法并不会延长手术的时间。所有的闭孔神经阻滞麻醉均由术者一人完成。我们认为本方法操作简单，不需特别神经定位刺激器或超声定位设备等。三针法麻醉准确、全面、安全、方便、易推广。因此，经膀胱三针法闭孔神经阻滞麻醉能有效防止TURBT术中闭孔神经反射，可为临床提供另一种简单、有效的方法。