MR-HIFU治疗子宫肌瘤58例疗效观察

侯萌 赵娟 王月玲 韩晓兵

子宫肌瘤是生育年龄妇女最常见的妇科良性肿瘤。子宫肌瘤的主要症状包括月经量多、经期延长、贫血、下腹痛、尿频及不孕等，症状的严重程度取决于肌瘤的部位及大小。磁共振成像导向下高强度聚焦超声(magnetic resonance imaging guided high intensity focused ultrasound， MR-HIFU)是一种非侵入性热消融技术。主要是在磁共振成像的引导下，通过超声波转化的热效应使靶组织细胞凝固性坏死，坏死组织经患者机体自我吸收代谢，从而缩少子宫肌瘤的体积，减轻患者症状，达到治疗目的，并在一定程度上避免手术。

本研究对2012年1月至2016年8月于我院行MR-HIFU治疗的58例子宫肌瘤患者的临床资料进行了回顾性分析, 探讨MR-HIFU治疗子宫肌瘤的疗效及安全性。现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

58例于我院妇科门诊就诊的符合入选标准的子宫肌瘤患者纳入研究，患者年龄32～54岁，平均44.7岁。体重42.5～81 kg，平均60.5 kg。体重指数18.4～29.7 kg/m2,平均23.5 kg/m2，其中3例曾接受过肌瘤切除术。

纳入标准：①年龄18～55岁；②体重<140 kg；③子宫<妊娠24周大小；④宫颈TCT正常；⑤主要肌瘤(直径)≥3 cm；⑥患者有明显的症状或因过分担忧坚决要求治疗。

排除标准：①其他盆腔疾病 (其他肿块、子宫内膜异位、卵巢肿瘤、急性盆腔疾病及明显的子宫腺肌病)；②明显的全身性疾病；③妊娠试验阳性；④前下腹壁有大范围瘢痕 (>50%区域面积)；⑤MR或MR造影剂禁忌；⑥肌瘤<3 cm、带蒂肌瘤>5 cm 的黏膜下肌瘤以及T2加权像高灌注。

二、临床表现

58例患者中16例(27.6%)无任何症状。28例(48.2%)患者表现为月经量增多，2例(3.4%)表现为月经频发，15例(25.9%)表现为下腹疼痛不适，4例(6.9%)表现为轻微尿频，其中11例(18.9%)患者有上诉两个及以上症状。月经周期平均最短为15 d，最长为35.3 d。平均最短和最长经期分别为4.5和13 d。

三、治疗

治疗前给予备皮，留置静脉针，导尿。记录患者的血压、心率、呼吸频率和血氧饱和度、体温等生命体征。给予5 mg对乙酰氨基酚羟考酮片口服。在MR室内，受试者俯卧于HIFU扫描床上。操作人员通过MR热-剂量图对治疗过程进行监测。治疗后予患者注射MR造影剂，获取肌瘤治疗后的造影图像。治疗持续时间最短2 min，最长399 min，平均146.1 min，中位数为132 min。本研究采用的是飞利浦HIFU治疗系统，型号规格：905315/905653。

四、肌瘤体积评估

治疗前后行盆腔MRI进行肌瘤评估，缩小率>10%认为治疗有效[1]。肌瘤缩小率计算公式：缩小率(%)=(基线总体积-6个月时总体积)/基线总体积×100%。

五、肌瘤非灌注体积评估

治疗前后应用MRI和增强影像来评估肌瘤非灌注体积(non-perfused volume, NPV)。NPV是测量子宫肌瘤消融体积的一个客观有效的指标。NPV用T1加权MR上无增强的体积来表示[2]。损伤部分的NPV测量由两位经过统一培训的阅片员完成。NPV百分比计算公式：NPV(%)=非灌注体积/肌瘤体积×100%。

六、随访

治疗后1、3和6个月复查盆腔MRI评估肌瘤缩小情况，治疗后6个月进行NPV评估。治疗后6个月以问卷调查形式随访患者的临床症状改善情况。

七、统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据分析,所有变量采用描述性的统计进行总结。连续变量列出均数、标准差、中位数、均数的95%CI和受试者数量；分类变量计算出事件个数、百分率和95%CI。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、58例患者子宫肌瘤的基本情况

58例患者共有88个拟定消融的子宫肌瘤。每例最少1个肌瘤，最多3个肌瘤，平均肌瘤数为(1.52±0.50)个。肌壁间肌瘤有53个，占60.2%，黏膜下肌瘤7个，占8.0%，浆膜下肌瘤28个，占31.8%。肌瘤直径为3.5～8.7 cm。

二、治疗后患者症状改善情况

MR-HIFU治疗6个月后，月经量多的患者中有60.7%(17/28)症状较前有所改善，下腹疼痛不适的患者中有53.3%(7/15)症状明显改善，轻微尿频的患者中有25.0%(1/4)症状缓解，2例表现为月经频发的患者症状未见明显改变。总计有43.1%的患者症状较前有所改善。

三、治疗前后子宫肌瘤体积的变化

58例患者治疗前肌瘤的平均体积为95.1 cm3，治疗1个月时缩小至78.5 cm3，平均缩小率为20.1%；治疗3个月时减小至57.6 cm3，平均缩小率为39.6%；治疗6个月时减小至56.2 cm3，平均缩小率为48.8%。58例中有52例治疗后6个月肌瘤缩小比例≥10%。总体治疗成功率为89.7% (95%CI：0.79～0.96)。见表1。

四、治疗后NPV

治疗后6个月NPV百分比为(53.5±21.3)%，中位数为53.0%，最小值为0.7%，最大值为99.0%，95%CI47.4～59.9。

五、不良反应

治疗过程中出现下腹部轻微疼痛的患者有12例(31.6%)，轻度皮肤灼烧感1例(2.6%), 双下肢麻木1例(2.6%),阴道分泌物增加4例(10.5%)， 均未予特殊处理, 自行好转。48例中有18例(47.4%)发生不良反应，均属于近期一般不良反应，即SIR A～B级(仅需观察或简单治疗,无不良后果)。未出现SIR C～D级(延长住院时间,需要重要治疗,护理等级增加)及SIR E～F级(永久性后遗症或死亡)严重不良反应。58例患者中有1例在术后5个月随访过程中意外早孕，行人工流产术。所有患者随访至术后2年，未出现明显的远期不良反应。

表1 治疗前后子宫肌瘤体积的变化(n=58)

讨 论

子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤，多发生于育龄期妇女，发生率为 20%～50%[3]。传统的治疗方法是手术，包括开放或腹腔镜下子宫肌瘤核除术或全子宫切除术。手术方式的选择取决于患者的年龄及生育要求。子宫肌瘤的药物治疗效果很有限。近年来，HIFU治疗子宫肌瘤越来越受到关注，因为它能免除手术及长期服药的痛苦，为子宫肌瘤患者提供了一个新的治疗选择。

HIFU是一种非侵入性肿瘤治疗技术,主要机制是由超声探头产生的超声波穿过软组织,将声能转化为热能，聚焦于特定靶组织区域,通过热效应使靶组织细胞凝固性坏死，经患者机体自我吸收代谢，从而达到治疗目的[4]。目前临床上主要是通过MRI和超声这两种方式引导HIFU治疗。MR-HIFU是在实时温度监控下进行的,通过其测温序列实时监测治疗区域温度变化,调整超声功率和能量辐照,温度图显示焦域的周围没有多余的热量导致温度升高,超声能量释放恰当，从而避免辐照过度,导致副损伤[5]。与超声引导的HIFU相比，MR-HIFU能够通过温度测量调整HIFU消融组织的超声治疗剂量，安全可靠，治疗更加精准，是一种新兴的、具有发展前景的无创治疗技术[6]。除了应用于治疗子宫肌瘤外，MR-HIFU也应用于一些恶性肿瘤如肝癌、前列腺癌和乳腺癌等的治疗。

HIFU治疗前后子宫肌瘤的MRI信号改变具有特征性,主要表现为术前肌瘤在T1WI上主要呈等信号,T2WI呈混杂信号,增强扫描可明显或不均匀强化，术后T1WI上肌瘤信号升高且边界清,T2WI信号降低。研究表明，MR-HIFU治疗子宫肌瘤的效果和术后并发症的发生受子宫肌瘤的大小、位置、类型、声束方向、组织特点、治疗时间和功率及治疗人员专业化水平等因素的影响[7]。MR-HIFU对前壁、肌壁间、T2WI低信号、T1WI轻度强化的子宫肌瘤消融效果更好[8]。为了提高疗效，本研究选择子宫<妊娠24周大小，体重< 140 kg的患者，计划消融的肌瘤个数不超过5个，主要肌瘤(直径)≥3 cm，并排除腹壁有瘢痕的患者。

陈文直等[9]研究结果显示，子宫肌瘤患者行超声消融治疗后6 个月,靶肌瘤体积缩小>10%,占84.6% 。Park等[10]采用HIFU治疗子宫肌瘤，平均消融率为62.7%,其中1/3患者消融率达到80%。Mindjuk等[11]报道称,≥80%的子宫肌瘤患者MR-HIFU治疗后肌瘤消融率超过80%。可见MR-HIFU消融治疗子宫肌瘤能明显缩小肌瘤体积，疗效显著。本研究中MR-HIFU治疗子宫肌瘤后病灶体积均明显缩小，靶肌瘤体积缩小>10%，有效率为89.7%。NPV体积百分比的平均值为53.5%。与相关报道基本一致。

MR-HIFU术后会出现下腹疼痛、阴道血性分泌物、骶尾部疼痛、治疗区域皮肤水泡、血尿、发热、尿路感染及背痛等并发症[12],但症状通常较轻,且多可短期内自行缓解。也有发生严重不良反应的风险，如内脏穿孔[13]。本研究不良反应发生率为47.4%，均属于一般不良反应，即SIR A～B级。表现为MR-HIFU治疗中及治疗后数日内部分患者出现下腹部轻微疼痛、皮肤灼烧感、双下肢麻木、阴道分泌物增加等近期不良反应，均未予特殊处理,1周内自行恢复。随诊至治疗后2年，未发现明显远期不良反应。下腹部疼痛可能与肌瘤组织缺血坏死有关，皮肤灼烧感由腹壁组织的热损伤引起，双下肢麻木等症状可能与患者长时间俯卧有关。阴道分泌物增多，可能与肿瘤发生凝固性坏死、组织吸收有关，也与肌瘤部位靠近宫腔有关。

曾飚等[14]在HIFU治疗术前及术后对女性激素水平、症状及月经改变进行了统计，证明HIFU治疗对卵巢功能无影响。oziski等[15]报道，MR-HIFU治疗子宫肌瘤术后妊娠率为 55%, 剖宫产率为 63.64%。Rabinovici等[16]对51 例子宫肌瘤进行了HIFU治疗,术后患者共有54 次妊娠,平均妊娠时间是治疗后8 个月。本研究随访发现1例患者在治疗后5个月意外早孕。目前大多数学者认为，MR-HIFU有良好的治疗安全性和有效性，有生育要求的子宫肌瘤也应成为治疗适应证。

然而，子宫肌瘤的组织特征如T1、T2MRI信号强度，以及子宫位置、肌瘤大小、肌瘤数目、肌瘤类型等，均对MR-HIFU的治疗效果有影响[17]。瘢痕组织、腹部皮下脂肪厚度、骶骨表面与肌瘤的距离、超声路径上的肠道等因素也增加了此技术的局限性，很大程度上限制了MR-HIFU的临床应用[18]。所以，并不是所有的子宫肌瘤患者都可以进行MR-HIFU消融治疗，从而限制了从这种治疗中受益的患者人数。Fröling等[19]报道仅有39%的子宫肌瘤患者可接受MR-HIFU。Venkatesan等[20]研究表明，约17%的子宫肌瘤患者经MR-HIFU治疗后因症状未改善而最终行子宫切除术。

综上所述，MR-HIFU能有效缩小子宫肌瘤体积，有效改善患者临床症状，且未发现近期及远期严重的术后并发症, 可能是一种治疗子宫肌瘤安全有效的新技术。但是基于子宫肌瘤的不同类别、患者自身不同情况以及MR-HIFU在技术上存在一些要求，不是所有的子宫肌瘤患者都适合行MR-HIFU治疗，因此，在MR-HIFU的临床应用上，我们必须严格把握指征，筛选合适的患者，尽可能提高治疗的有效率，减少不良反应。