阎晓萍从脾论治糖尿病肾病经验总结*

程红卫，成晓萍

陕西省中医医院(西安710003)

糖尿病肾病是糖尿病引起的慢性肾脏病。我国约 20%～40% 的糖尿病患者合并糖尿病肾病，现已成为慢性肾脏病和终末期肾病的主要原因，目前现代医学的治疗以控制相关危险因素为主，不能完全控制该病的进展[1]。中医学有关糖尿病肾病的记述，散见于水肿、尿浊、关格、肾消、下消等古代文献中，现统一病名为消渴病肾病[2]。阎晓萍主任医师是陕西省名老中医，是国家中医药管理局第三、第六批老中医药专家经验师承导师，长期致力于糖尿病肾病等慢性肾脏病的中西医结合诊治，善于从脾论治消渴病肾病。阎老师认为其中脾失散精、浊毒损肾是该病的重要病机，治疗时强调补脾运精、以脾治肾，笔者作为师承弟子，有幸跟随阎老师学习，收获良多。

1 病机特点

1.1 “脾失散精、浊毒损肾”是重要发病因素 阎老师认为消渴病肾病由消渴病发展而来，与消渴病有着共同的病机理论。阎老师从上述糖尿病肾病的发病特点总结出脾是该病发病的重要病机，其中因饮食失节、劳逸失度而致脾气亏虚、湿浊困脾，脾的散精功能受损，精微不化，变生浊毒损害肾络，精微下泄而病发消渴病肾病。既往多有从脾论治消渴病的论述[3-4]。有学者提出高血糖、蛋白尿、尿糖等多是水谷精微不能正常气化的表象，其病理机制为脾气散精功能的异常，治疗本病的关键在于恢复脾的散精功能[5]。阎老师认为高糖毒性损害肾脏和持续性白蛋白尿是该病发病、进展的最重要方面，可以归纳为：浊毒损肾和精微下泄，均与脾不散精有着密切关系。

1.2 脾失散精，浊毒损肾 阎老师认为葡糖糖的利用障碍，高糖毒性损害肾脏，可以理解为脾失散精、浊毒损肾，符合该病的非酶糖基化代谢产物积聚、肾小球基底膜增厚的病理表现。一般而言，精微不从正化，可化生湿浊、热毒、瘀血等病理产物。其中浊毒瘀血损伤肾络，肾络受损，封藏失职，精微下泄是消渴病肾病的重要病机，瘀血阻络贯穿消渴病肾病的始终[6]。既往多把脾胃的功能定位为运化水谷精微，阎老师认为现代生活方式相关的糖、脂肪、蛋白质、嘌呤等代谢紊乱的代谢性疾病，属脾不能将水谷所化的精微物质布散脏腑经络，反而蓄留成浊毒，损害经络脏腑。糖尿病肾病是多种危险因素共同作用的微血管并发症，治疗时仍强调多种危险因素的协同控制，以延缓疾病进展[7]。这些危险因素的致病特点与脾失散精，精微不化，变生浊毒，毒损肾络，精微下泄的理论类似。

1.3 脾失散精，精微不化，精微下泄(白蛋白尿) 尿蛋白是早中期消渴病肾病的主要临床特征，和引发肾脏持续损害的重要因素，阎老师认为可以用脾失散精，精微不化，精微下泄来解读，其中尿蛋白、尿糖等均是精微不化，下泄膀胱的表现。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。病发消渴病后，脾失运化，脾精不散，精微不布，脏腑失养；脾不升清，精微下泄。随着病情进展，脾失散精，精微下泄，而表现为尿蛋白、尿糖等情况，符合糖尿病肾病的表现，如清代周学霆在《三指禅》 中阐述“下消”的病机时指出：“脾气下陷肾中，土克水而生气泄也”。

2 分期辨证特点

阎老师认为该病属慢性进展性疾病，不同病期有着不同特征，主张分期辨证，将该病归纳为早、中、晚三期进行辨治。其中脾失运化在不同时期有着不同的表现，需要区别对待。

2.1 消渴病肾病早期的辨证特点 阎老师认为早期消渴病肾病相当于慢性肾脏病的1-2期，肾脏病理损害较轻，肾功能轻度下降，临床症状多不明显，主要以蛋白尿为表现，可从脾失散精、精微下泄理解。一方面脾失散精，水谷精微等不从正化，不能四散脏腑经络，反而化生浊毒，如高血糖、高血脂、高尿酸等损经伤络，肾络受损；另一方面脾不升清，精微随尿液外泄，而表现为尿糖、尿蛋白等。所以早期强调运脾、补脾，以助精微正化、浊毒不生。

2.2 中期消渴病肾病的辨证特点 阎老师认为中期消渴病肾病属慢性肾脏病3期，是该病进展的重要节点，肾功能中度下降，此期肾小球硬化进一步加重，持续性尿蛋白，可出现水肿、尿浊、夜尿频、腰困、乏力等肾系疾病的症状，中医辨证可从“脾不治肾”辨证，临床中应重视脾肾之间的相互关系，特别是脾对肾的襄助、制约、滋养功能。《素问·五藏生成篇》云：“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也”。脾属土、肾主水，两者在五行理论中存在相克关系，脾肾在水液代谢方面存在协同作用，脾脏可调节、协助肾脏的主水功能；同时脾位中焦，气机枢纽，有统摄精血的作用，可协助肾脏固涩精微。脾气亏虚，脾失运化，脾不治肾，水液代谢失司，而表现为水肿，诚如《素问·至真要大论》 说：“诸湿肿满，皆属于脾”。脾失散精，脾不升清，脾主四肢，四肢百骸失养也可表现为乏力、肌肉痿弱等。

2.3 脾肾衰败、浊毒泛溢是消渴病肾病晚期的重要特点 阎老师将消渴病肾病晚期归类于慢性肾脏病的5期，或肾功能不全失代偿期，在持续尿蛋白基础上伴有了肾功能中重度下降，可逐渐出现纳差、呕恶、尿少、皮肤瘙痒、面色黧黑、水肿、心悸、眩晕等脾肾衰败、浊毒泛溢的表现。多属脾肾衰败，脾不升清，肾不降浊，浊毒内蕴，故见尿少，血肌酐、血尿素氮持续升高；中焦气机升降失常，水谷精微不化，浊毒进一步积聚，而表现为恶心、纳差、乏力等；浊毒内侵，气机乖戾，变生内风故见头晕、震颤等症；脾肾衰败，波及它脏，而见脏腑大败之象，证候复杂、危象丛生。

3 用药经验

阎老师重视调运脾气、理气散精在消渴病肾病诊治过程中的作用，强调治肾先治脾，以后天养先天[8]，重视脾肾之间的五行生克关系，以脾治肾，以脾助肾，以助肾固涩精微、运化水液。正如陈修园所说：“人之既生，全赖中宫输及肾，而后肾得补益”，“真阴精血亏损，必救太阴阳明”，“真正肾虚，必专补脾”。阎老师指出：脾不升清，肾不降浊是临床期糖尿病肾病的重要病机，运脾散精是基本治则，一方面运脾以助水谷化生精微，助精微布散周身，不随小便下泄，以养先天肾精；另一方面避免浊毒蕴结损害肾络。遣方用药时每每加用顾护脾胃之党参、白术、茯苓、鸡内金、炒麦芽等。

3.1 运脾散精基础方“芪苡异功汤” 临床上常用芪苡异功汤为基础方治疗消渴病肾病。该方益气健脾、理气化浊、运脾散精，固护了脾胃“以运为要、喜燥恶湿”之性。其中黄芪益气健脾，助脾升清散精，研究显示，黄芪可减少尿蛋白，延缓慢性肾脏病进展[9-10]，进一步佐证了从脾治肾的临床疗效。薏苡仁性味甘淡，一则药食同源，以滋脾精，二则甘淡渗利，以助肾降浊；陈皮苦辛微温，理气健脾、燥湿化痰，脾以运为健，常易受情志、饮食等因素影响而壅滞不运，一味陈皮性薄，理气而不破气，最适运脾以助中焦气机；党参、白术、茯苓、甘草为四君子汤组成，是经典的健脾益气方剂，性味温和，补而不滞。纵观全方，性味温良，兼顾升脾气、运枢机、化湿浊、养脾精，符合脾脏的生理特点，有助于运脾散精、升清降浊。可加减运用于该病的各个时期，有研究显示运用异功散加味治疗慢性肾脏病，可以减少尿蛋白，改善肾小球滤过率。

3.2 分期论治 消渴病肾病早期重在“运脾散精”，以助精微正化，不蕴积化毒而损肾。该期临床症状不典型，可以高血糖、尿糖、尿蛋白为主辨证。仅有口干、乏力等症状时，辨证分型多以气阴两虚为主，治疗以运脾益气为基础，注意培补脾阴，常加用薏米、山药、白术、扁豆、莲子、麦芽、内金等补而不滞、甘润不燥之品。消渴病肾病中期可“以脾治肾”为主，该期患者病程多已经迁延多年，肾脏病理损害明确，持续性尿蛋白，多伴有水肿、困倦、尿浊、腰痛等肾系症状，治疗时着力于健脾以助肾之运化水液、固涩精微之能。在健脾运精基础上多加用芡实、益智仁、金樱子、莲子等补脾肾固精之剂，加用白茅根、茯苓等利水渗湿之品。

阎老师认为该病后期属脾肾同病，脾肾衰败，浊毒泛溢，生风动血，变症丛生。当以调运脾气、化浊解毒为要务。治疗时顾护脾胃为先，重在运湿浊、调气机。多用经验方健脾补肾汤加减，该方由四神丸和芪苡异功汤组合而成，重在温补脾阳、健运中气。正如《格致余论》云：“补肾不如补脾，脾得温则化而食味进，下虽暂虚，亦可少回”。随着肾功能下降，甚至尿毒症时，治疗仍以异功汤为基础，如伴有湿热浊毒中阻，出现呕恶、纳差时，运用连苡异功汤(异功汤加黄连、薏苡仁)以清热燥湿、健运中气；以乏力、纳差的脾胃气虚湿阻为主时，以芪苡异功汤加减以益气健脾、化湿。

4 用药特点

阎老师指出，该病虽然多以肾精亏虚为基础，但不可一味滋腻温补，要利用脾肾之间生克制化的相互关系，以脾治肾，以脾代肾。一则先天之肾难补，后天脾虚易复：消渴病肾病患者多久病体虚，且常服多种药物，脾胃素虚，虚不受补，过用温燥滋腻之品，脾胃更加不运。脾胃为后天之本，顾护脾胃非常重要，治肾先治脾，脾运渐复，水谷得化，精微可生，湿浊得运，内毒可渐消。二则脾能治肾：脾气健旺，可助肾运化水湿；脾气升清，肾气降浊，枢机运转，则浊毒不生、精气布散。待脾气健旺，湿浊瘀毒减轻，可酌用补肾填精之剂。同时该期的病理表现符合肾络不通、癥瘕积聚的辨证特点，可加用活血化瘀散结之药，如三棱、莪术、水蛭、威灵仙等,既往研究也显示肾络瘀阻、微型癥瘕形成是该病的重要病机，运用活血消癥药物可延缓疾病进展。调补脾胃时，多顺应脾胃先天之性，以“运”为要，酌用陈皮、砂仁、莱菔子、厚朴等以理气运脾；顺应脾胃“喜燥恶湿”之性，加用炒白术、茯苓、半夏等燥湿健脾之剂；少用攻伐性烈之剂，诚如张景岳所说：“温补即所以化气，气化而全愈者，愈出自然，消伐所以逐邪，逐邪而暂愈者，愈由勉强”。

5 典型病案

患者何某，男63岁，糖尿病肾病10年，血肌酐245μmol/L，eGFR 24.1ml/(min·1.75m2)，24 h尿蛋白2.5 g。曾多方求医，每用补肾填精之剂，病情仍持续加重。现症：自觉乏力，纳差，怕冷，双下肢水肿，夜休不佳，大便稀溏，2-3次/d，小便多泡沫，夜尿2次，舌暗红，苔白腻，脉沉细。中医诊断：消渴病肾病(脾肾亏虚、浊毒内蕴)；西医诊断：2型糖尿病性肾病，慢性肾功能衰竭。处方：健脾补肾汤加减，具体如下：黄芪30 g ,炒薏苡仁、党参、茯苓、鸡内金、炒麦芽、益母草各15 g，陈皮、炒白术、肉豆蔻、补骨脂、莲子、泽兰各12 g，五味子10 g，吴茱萸9 g，14剂水煎服，每日一剂，早晚温服。二诊：患者服上药后乏力缓解，食纳改善，怕冷减轻，时有双下肢水肿，夜休可，大便调，小便多泡沫，舌暗红，苔腻，脉沉细。中药在上方基础上去五味子、吴茱萸、鸡内金、炒麦芽，加熟地、山萸肉各15 g，山药12 g，莪术、三棱各10 g，14剂水煎服，每日一剂，早晚温服。三诊：患者精神状态较前明显好转，食纳可，偶有双下肢水肿，夜休可，大便调，小便多泡沫，舌暗红，苔薄白，脉沉细。复查血肌酐189 μmol/L，24h尿蛋白1.7 g，继用上方调理，后复查血肌酐波动在180～210 μmol/L之间，病情长期稳定。

按：患者老年男性，既往糖尿病肾病史多年，目前已进展至慢性肾功能衰竭，肾功能重度下降；阎老师认为患者既往消渴病史，脾虚不运，脾失散精，精微不化，反生浊毒，损伤肾络，精微下泄，久而脾肾亏虚，脾不升清，肾不降浊，浊毒内蕴而发病。脾气不运，水谷不化故见纳差；脾失散精，脏腑机体失养故见乏力；脾失运化，脾不治肾，湿浊瘀毒内蕴故见水肿、血肌酐升高；脾不升清、精微下泄故见小便多泡沫、大便溏、持续尿蛋白。且患者就诊前长期口服补肾填精之剂，效果不佳，且恐滋腻碍胃、助生湿浊。治疗当运脾散精、化浊散毒为先，以期健运中州、调运枢机。方用健脾补肾汤加减以温补脾肾、运脾化浊，方中芪苡异功汤健脾益气、化浊运精；四神丸温补脾阳、以助肾气化治水；鸡内金、炒麦芽消食导滞，以助水谷运化，气血有源；益母草、泽兰活血利水、以消浊毒；二诊时较前脾运渐复，可运化水谷，布散精微，寒水、湿浊等邪较前减少，故去五味子、吴茱萸，加用六味地黄汤之三补之药(熟地、山芋肉、山药)以缓补肾精，加用莪术、三棱以软坚散结，以消肾络之癥瘕瘀阻，三诊时复查显示血肌酐较前下降，尿蛋白较前减少，不适症状缓解，精神状态改善，疾病得到控制，辨证得当，治疗有效，继续随症加减调理。该案例体现了阎老师治疗消渴病肾病的分期辨证、以脾治肾、运脾为先的治疗理念。