曹式丽教授应用辛通畅络法论治慢性肾脏病概述*

2021-12-02支勇林燕曹式丽

天津中医药 2021年6期

支勇，林燕，曹式丽，2

（1.天津中医药大学第一附属医院肾病科，天津 300193；2.曹式丽全国老中医药专家传承工作室，天津 300381）

慢性肾脏病是严重危害人类健康的重大疾病，其患病率呈不断上升趋势[1]。该类疾病临床谱广泛，治疗难度大。

曹式丽教授，全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师，博士生导师，天津市名中医。多年来带领学术团队，在防治慢性肾脏病的探索与实践中，针对疾病不同阶段的病理变化，以宏观辨证与微观辨证相结合，进行了大量的临床观察与基础研究，取得了有价值的成果。笔者兹就曹式丽教授以辛通畅络法论治慢性肾脏病的经验，概述如下。

1 肾络病变是多种慢性肾脏病共同的病理基础

根据中医络病理论，肾脏的精气封藏和输布是在肾络中完成的，因此，肾络是气血运行的通道，也是病邪传变的途径，络病是多种疑难疾病的共同发展环节。曹式丽教授指出，肾络病证是络中营卫气血津液运行、输布失常，出现气血虚损，或郁滞痹阻的状态。临床研究发现肾络病证与贯穿于多种慢性肾脏病发生发展过程中的共性规律，具有高度相关性，因肾络细小致密的结构基础，使其具有易瘀、易滞、易结的病理特点，而慢性肾脏病往往病程绵长，“久病入络”更易导致肾络病变，其或肾络郁滞，或肾络虚损等，故肾络调畅是肾脏气血调畅的生理基础，而肾络病变则肾失藏精，气血运行失和，以致病理产物内生，破坏了肾脏自我调节机制。如在慢性肾脏病迁延过程中产生的风、湿、浊、瘀、毒等邪郁滞肾络，久病则肾络虚损，致肾失藏精贮液、利水排毒之功，进而精微外泄、水毒内蕴。因此，慢性肾脏病的病位主在肾络，以肾络郁滞或肾络虚损为病机关键，其中疼痛、麻痹、癥积、水肿、出血等是肾络病证的核心特征[2]。因此，肾络病变是多种慢性肾脏病共同的病理基础。

2 辛通畅络法的组方配伍

慢性肾脏病以肾络病变为病机关键，而“络以通为用”，曹式丽教授指出中医辨证论治慢性肾脏病的关键在于保持肾络通畅，即采取入络药物，调整肾络病证的病理状态，以调和肾络之气血运行，达到“通”之目的。由于慢性肾脏病迁延过程中产生的湿、浊、瘀、毒诸邪结于肾络，其多胶着难解，一般药物难达病所，而辛味药走窜通络，既可透达络邪使之外出，又可引其他药物达于络中以发挥作用，因此在慢性肾脏病的辨证论治中，辛通畅络是其临床常用之法。临床应用辛通畅络法的前提是筛选通络药味，研究配伍之法，其一是祛邪通络，“祛菀陈莝”，主要针对风邪、痰浊、血瘀、水湿等病理因素，药物选择如辛开通络、辛香通络、辛咸通络等；其二是扶正理虚、养脏和络，通过调理脏腑气血阴阳，气机升降出入，以助通络，多选择辛甘通补、辛温通络、辛润通络等药物。

2.1 辛开通络 “辛开”是指应用辛味药，以达辛散开结之功，曹式丽教授指出，肾的藏精贮液、利水排毒，需以三焦枢机调畅、肾络通利为基础，因辛味药其性能走、能通、能散、能行，具有升浮、宣散之功，且长于入络，善引诸药直达络中，使邪气透达外解，其临床应用辛开通络法辨治三焦枢机不利、肾络郁滞的病证，如邪郁络气，胸腹腰胁或肿、或麻、或痛，时轻时重，按之无形等症，临证遣药常用细辛、柴胡、黄芩、半夏等。因细辛之品，味辛、性温，为肾经本药，具有辛通肾络、引药入经之功。柴胡性能枢转气机，宣畅气结。半夏，性辛温，《本草经疏》谓“半夏，柴胡为之使，辛温善散”，可见在引经药如细辛等入少阴肾经基础上，柴胡、黄芩、半夏等苦辛并用，疏利三焦，恢复少阳主枢，使三焦气机调畅，气化健常，为畅达肾络的基础[3]。

2.2 辛香通络肾病日久，湿瘀蕴结，肾络失和，气行不畅，血行郁滞，出现腰胁胀痛，少腹痞满，小便艰涩等症，据此曹式丽教授认为络病之初，络气郁闭，可予辛香草木之品，治以辛香通络，畅达肾络气机。然气既久阻，血亦应病，循经之脉络自痹。而辛香理气，辛柔活血之法，实为对待必然之理。其临床常选木香、香附、降香等辛香通络之品，配伍川芎、桃仁、红花、当归等活血通络之品，诸药协同，畅达气机，行血通络。因辛香之药，辛香走窜，在经能散，在络能通，并可引诸药直达络中，使邪气透达外出。

2.3 辛咸通络慢性肾脏病迁延日久，若久病、久痛、久瘀入络，瘀血败精混处络中，非草木药物所能奏效，惟虫类通络药物，其辛咸，性善走窜入肾，剔邪搜络，散结化积，独擅其功，因此曹式丽教授临床诊治难治性肾病综合征，糖尿病肾病合并周围神经病变或血管病变，常配伍入络剔邪的虫类药，以之搜剔风邪、通经达络。此外，风邪为百病之长，善行入络，兼若正气不足，风邪循经入脏，引动内风，侵扰肾络，致肾络失和，开阖失司，精微外泄。针对风邪为患，曹式丽教授常选辛咸通络之虫类药物，施以搜风通络，并兼顾外受之风邪。虫类药性味辛咸，咸入肾经，辛通肾络，临床多选蝉蜕、僵蚕等，发挥其透达走窜，循经入络，搜风剔邪，畅达肾络之功，善治肾病日久，风邪入络、痰瘀互结，络脉绌急，导致肢端青紫麻木，四末不温者；偏于有血的虫类药多擅活血通络、软坚散结，善治面色晦黯，皮肤紫斑，腰腹部钝痛，或见有形癥积等症，常用性味辛咸之水蛭、地龙等虫类药，发挥破血逐瘀，消癥通络之功。

2.4 辛甘通络辛甘通络法是在辛味药中加入益气养血等甘味药，用于治疗肾络气血亏虚的病证。因慢性肾脏病迁延难愈，久病入络，耗伤气血，气血去则络脉空虚，肾络虚损，使肾失封藏，而精微外泄。故曹式丽教授临床辨治肾络气血亏虚之证，如神疲乏力，口干少津，畏风自汗，腰膝酸痛等症，常施辛甘通络法，多选黄芪、党参、当归等荣养络脉，其意以补药之体作通药之用[4]。因黄芪的特点是长于通调血脉，而无碍于壅滞，如黄芪与桂枝相配，在益气升散的基础上，宣通血脉，疏通经络。当归辛甘性温，入血分，能补血、活血，行中有补，补中有动，为血中气药，善能调畅气血，又能引血，使血归脉络而得名，临床黄芪与当归相伍，黄芪益气而归尾养血，佐地龙引药入络，达到辛甘通络，益气养血之效。

2.5 辛温通络肾主阳，肾阳衰，则一身阳气皆虚。慢性肾脏病至病程日久，阳气虚损，虚寒内生，脉络气血凝滞，瘀阻肾络，出现面浮肢肿，畏寒肢冷，膝肘无力，腰脊冷痛，小便清长等症，治当辛温通络，以辛散温通开达、化瘀行滞通络。据此曹式丽教授认为若肾病日久，肾阳虚损，寒凝肾络，肾络气血郁闭，则必施辛温通络法，以辛温通阳，散寒通络，临床常用细辛、桂枝，因细辛性温而不燥，能入肾经，具有温肾通阳之功；桂枝味辛性温，能通能散，具有辛通络脉，温散寒凝之效，并可与肉桂、附子、巴戟天、肉苁蓉、仙灵脾等温助肾阳之品配伍，用细辛其“肾经本药”特性，既能温肾通阳，又可引肉桂、附子入肾经，治疗肾阳亏虚、肾络痹阻等病证。

2.6 辛润通络辛润通络法系辛通与柔润的药物相伍，以冀宣通脉络、滋润阴血为治，临床适用于邪气久伏、阴血暗耗，气留而不行，血壅而不濡之证候[5]，诸如面色萎黄，形体消瘦，腰脊坠痛，心烦梦寐，小便色赤等症，可见辛润通络法，可治诸阴血不足、肾络瘀痹之痼疾，临床常选泽兰、桃仁、当归须、鸡血藤等濡润之品，其性润能养血润燥，既可畅通络脉而不伤阴血，用于治疗阴伤化燥之络病，以达润通肾络之效，同时曹式丽教授指出，虽肾性恶燥，亦不可过于柔腻，故以辛通配伍柔润，疏中兼升，致使精微四布而无下陷之患。