云南白药对老年股骨转子间骨折股骨近端防旋髓内针内固定术围手术期隐性失血、术后髋关节活动的影响*

邱文奎，徐 伟，栗 磊，苏振炎，张益宏

河南省开封市中心医院骨科(开封475000)

股骨转子间骨折是髋部骨折中的常见骨折类型，好发于合并骨质疏松者及老年人，具有发病年龄高、致残、致死率高合并内科病多等特点[1-2]。最近的研究认为，股骨近端防旋髓内钉(Proximal femoral nail antirotation，PFNA)作为新型的髓内固定系统，因创伤较小、术后患者卧床时间短、并发症发生率低等优势而在治疗转子间骨折方面收效良好[3]。但是，近年来临床研究显示，因创伤及围术期使用抗凝药物等，导致髓内固定存在隐性失血量较多的缺点[4]。现代医学为了减少术后出血多给予止血药物对症处理，但此举与应用的抗凝药物相矛盾。相比而言，中医药辅助治疗在减少老年股骨转子间骨折围手术期隐性失血方面收效良好。近年来，云南白药胶囊能减少红细胞压积、血红蛋白水平的波动，在减少术中出血量、术后引流量方面具有良好效果，更利于促进患者的术后早期康复[5-6]。本次研究笔者将云南白药胶囊用于防治老年股骨转子间骨折PFNA内固定术患者围手术期隐性失血，效果较满意。

资料与方法

1 一般资料 本研究选择2017年1月至2018年1月我院收治的72例老年股骨转子间骨折患者为对象，本研究经过医院伦理会批准通过，所有患者均签署知情同意书。将患者按照随机数字表法分为对照组和观察组，各36例。对照组：患者男性13例，女性23例；年龄60～85岁，平均(72.25±3.38)岁；平均病程(2.64±0.78)d；左侧骨折者17例，右侧骨折19例；Evans-jensen分类标准中Ⅰ型3例、Ⅱ型5例、Ⅲ型11例、Ⅳ型17例;致伤原因中车祸伤10例，跌伤26例。观察组：患者男性11例，女性25例；年龄60～85岁，平均(73.16±2.62)岁；平均病程(2.71±0.58)d；左侧骨折者15例，右侧骨折21例；Evans-jensen分类中Ⅰ型5例、Ⅱ型4例、Ⅲ型13例、Ⅳ型14例；致伤原因中车祸伤13例，跌伤23例；两组患者的一般资料经统计学处理，不存在统计学差异(P>0.05)，具有可比性。所有患者均自愿参与研究，符合《实用骨科学》[7]中有关股骨转子间骨折的诊断标准，并经X线片、CT 和MRI检查确诊为新鲜股骨转子间骨折。患者入院后均行详细的生化检验、体格检查，治疗各项原发疾病，均由同一组医生行PFNA内固定术，控制血压和血糖在合理范围内。中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则》[8]中有关瘀血凝滞证的标准，临床可见骨连未坚或骨折未连，疼痛，肿消未尽，有功能障碍，舌质暗红，苔薄黄，脉弦细涩。排除手术禁忌症者；开放性、病理性骨折者；认知障碍、精神疾患无法配合进行检查研究者；骨折位置有陈旧性骨折或手术史；合并凝血功能障碍者；其他部位骨折者；对手术耐受性差、依从性差、药物禁忌症者；排除治疗及随访过程不全者。

2 治疗方法

2.1 对照组：患者术后在常规应用抗生素预防感染的基础上给予塞来昔布胶囊(C14201006862，国药准字J20120063)口服，200 mg/次，2次/d；并于12 h开始根据患者的凝血功能情况给予低分子量肝素注射液(国药准字H20000096)皮下注射，1次/d。

2.2 观察组：患者则在入院2 h后给予云南白药胶囊(国药准字Z53020799)口服，0.5 g/次，3次/d，直至术后第7天，手术日停服，其余围术期用药同对照组用药。

3 疗效评价标准 比较两组患者的围术期失血量。失血情况：显性失血=失血后纱布重量-干纱布重量，1 g= 1 ml;总失血量=正常血容量×(术前红细胞压积-术后红细胞压积) /平均红细胞压积；正常血容量(女) = 0.0003561×身高3(cm) + 33.08×体重(kg) +183；正常血容量(男) = 0.000369×身高3( cm) + 32.19×体重(kg) + 604，隐性失血量=总失血量-显性失血量+输血量。术后采用改良Harris评分对骨折髋关节功能恢复情况进行评价。主要评价关节疼痛、活动灵活度及范围(伸展内旋、伸展外旋、外展、前屈、内收)、关节功能(步态、日常活动、距离)等方面，分值为0～100分，分值愈高，功能愈好。优良率=(优+良) /总例数×100%。90～100分，记为优；80～89分，记为良；70～79分，记为可；不足70分，记为差。参照简化McGill疼痛问卷(SF-MPQ)[9-10]以疼痛模拟视觉评分(Visual analogue scale，VAS)对术后疼痛程度按由轻至重给予0～10分评价，评分愈高，痛感愈强烈。围术期运用肿胀值来评估肿胀的消退情况，肿胀值(cm)=患侧值-健康侧值。记录两组患者的骨折愈合时间、下床活动时间、住院时间。统计术后感染、骨折延迟愈合、失血性贫血、凝血功能障碍、深静脉血栓形成等并发症的发生率。

结 果

1 两组患者围术期失血量对比 观察组患者围术期失血量较对照组减少，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者围术期失血量对比(ml)

2 两组患者术后髋关节功能活动Harris评分对比 观察组患者术后髋关节功能活动评分中优者23例，良者8例，可者4例，差者1例，优良率为86.11%。对照组中优者14例，良者12例，可者6例，差者4例，优良率为72.22%，差异有统计学意义(U=7.149，P<0.05)。

3 两组患者围术期疼痛VAS评分、肿胀值对比 术前，两组患者的疼痛VAS评分、肿胀值无明显差异(P>0.05)；术后，两组患者的疼痛评分、肿胀值明显低于术前，以观察组的疼痛评分、肿胀值改善更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者围术期疼痛VAS评分、肿胀值对比

4 两组术后骨折愈合时间、下床活动时间、住院时间比较 术后，观察组患者骨折愈合时间、下床活动时间、住院时间较对照组显著缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后骨折愈合、下床活动及住院时间比较

5 两组患者术后并发症比较 两组患者均未发生术后感染、内固定松动及断裂和感觉障碍，观察组患者术后发生1例骨折延迟愈合，1例失血性贫血，并未发生凝血功能障碍、深静脉血栓，并发症发生率为5.55%。对照组患者术后发生3例骨折延迟愈合，2例凝血功能障碍，2例失血性贫血，3例深静脉血栓形成，并发症发生率为27.78%，明显高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

近年来，随着我国逐步迈入老龄化，股骨转子间骨折作为老年人最常见的骨折之一，临床上发病率呈逐年升高的趋势[11]。因股骨转子间骨折常合并股骨距的破坏，常规的保守治疗虽可能治愈，但具有其长期卧床等缺点，且可能会引起多种并发症，甚至诱发死亡[12]。相比而言，手术内固定治疗成为临床治疗股骨转子间骨折的基本方案。PFNA内固定术独特的防旋转螺旋刀片设计不仅可以增加刀片周围骨质密度和把持力，而且可以防止骨折断端移位，从而降低股骨头坏死率、骨折不愈合率[13]。但是患者普遍存在围手术期血红蛋白水平下降与术中失血量严重不符的情况，这不仅影响术后恢复，还一定程度上增加了手术风险[14]。不仅如此，骨科手术造成的创伤属应激反应，影响着患者体内凝血系统，增加深静脉血栓形成等并发症发生的风险[15]。近年来，中医药在术后止血、改善血液高凝状态、防治术后静脉血栓形成、促进骨折愈合等方面收效良好。

结合研究结果可见，加用云南白药胶囊治疗的老年股骨转子间骨折，PFNA内固定术患者围手术期失血量显著减少,提示云南白药胶囊能显著减少PFNA内固定术后失血量。考虑原因可能在于，云南白药胶囊是由三七、重楼、冰片、披麻草、麝香等中药精制而成的骨伤科的常用中成药，具有活血止痛、化瘀止血、防腐生肌、排脓去毒等功效，善治各种出血及跌打损伤之证。现代医学认为，云南白药胶囊具有抗炎、消肿止痛、止血、修复创面等药理作用。现代药理学研究亦证实，云南白药能促进血小板聚集，缩短凝血酶原时间，有效减少伤口出血时间及血液的凝固时间，发挥止血作用[16]；尤其是组方中的三七，能补、能散、能通、能收，为“血中人参”，是散瘀止血、消肿止痛的良药,且补虚不伤正、行血不滞血、止血不留瘀[17]。动物实验研究证实，三七与止血、凝血的关系密切,可显著增加血小板，明显减少小鼠的凝血时间，而且可能通过对机体新陈代谢的调控进而参与血小板释放相关的凝血因子等一系列凝血反应过程,最终发挥止血的作用，显著缩短凝血与止血的时间，且溶栓效果较好[18-19]。另外，患者术后髋关节功能活动优良率明显升高 ;疼痛评分、肿胀值明显降低；骨折愈合时间、下床活动时间、住院时间均缩短；这说明加用云南白药胶囊利于促进术后患者髋关节功能的恢复，减轻术后疼痛和肿胀，加快骨折愈合，缩短病程，其效果明显优于单纯PFNA内固定术后常规处理。分析原因在于，云南白药不仅能对炎症介质和白细胞的游走释放产生抑制，明显抑制致炎症因子造成的炎症反应[20]；还能调节创面血供状况，改善创面血液微循环，促进机体碱性成纤维细胞生长因子和血管内皮生长因子的表达，从而利于血管的再生和伤口的愈合[21-22]。值得关注的是，加用云南白药胶囊治疗的患者术后仅出现1例骨折延迟愈合，1例失血性贫血，并未发生凝血功能障碍、深静脉血栓等并发症，进一步证实联合使用云南白药胶囊治疗术后隐性出血，对于减少术后血液系统相关并发症有重要意义。分析原因可能在于，云南白药胶囊能明显抑制凝血造成的弥漫性血管内凝血，促进毛细血管生成，改善微循环，避免血栓形成，从而有效防治凝血功能障碍、深静脉血栓等并发症的发生。

综上所述，加用云南白药胶囊能明显减少老年股骨转子间骨折PFNA内固定术患者围手术期失血量，提高术后髋关节活动，减轻患者的疼痛肿胀，效果理想，有一定的临床推广应用价值。