杂交手术治疗急性下肢动脉栓塞41例临床观察

史宏生

急性下肢动脉栓塞是由栓子引发的肢体动脉急性闭塞，其栓子常见来源为血管源性(包括动脉内操作与动脉粥样硬化等)和心源性(如细菌性心内膜炎与心肌梗死等)。急性下肢动脉栓塞常以发病急、病情重为特点，一旦错过治疗时机，受累肢体将缺血坏死，甚至截肢或死亡，为血管外科常见的危重急症。其临床治疗最常采用动脉Fogarty导管取栓术，对于单一大动脉病变的疗效较好，但单纯栓子取出术的疗效并不理想，难以有效治疗膝下三分支动脉的栓塞或合并动脉狭窄闭塞基础上的血栓形成[1]。近年来，腔内治疗的应用弥补了Fogarty导管取栓术的不足。杂交手术将Fogarty导管取栓术和腔内治疗联合，可优势互补，彻底清除血栓，有效恢复组织血供[2]。我院周围血管介入科采用杂交手术治疗41例下肢急性动脉栓塞患者，并取得良好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院周围血管介入科于2015年1月至2017年1月收治的86例下肢动脉栓塞患者，均符合下肢动脉栓塞的临床诊断，Rutherford肢体缺血程度分级Ⅱ级，发病时间不超过7 d，同意参与本研究并签署书面知情同意书。排除严重心肺肾功能不全，栓塞血管有支架或移植物。按手术意愿将患者分成两组，取栓术组45例，其中男26例，女19例；年龄43～72岁，平均年龄(60.3±7.8)岁；发病至手术时间1 h～4 d，平均时间(2.1±1.3)d；Rutherford分级Ⅱa级24例，Ⅱb级21例；术前踝肱指数(ABI)(0.32±0.09)；并发高血压23例，糖尿病7例，冠心病18例，风湿性心脏病5例。杂交手术组41例，其中男24例，女17例；年龄44～70岁，平均年龄(59.7±9.1)岁；发病至手术时间2 h～4 d，平均时间(2.4±1.7)d；Rutherford分级Ⅱa级26例，Ⅱb级15例；术前ABI(0.34±0.07)；并发高血压25例，糖尿病8例，冠心病16例，风湿性心脏病6例。两组患者年龄、性别与发病情况等基线资料差异无统计学意义(P＞0.05)，存在可比性。

1.2 手术方法 术前两组患者均给予低分子肝素0.4 mL皮下注射，1次/12 h；前列地尔10 μg溶于10 mL生理盐水静脉注射，1次/12 h。取栓术组患者给予Fogarty导管取栓术[3]：首先对患者给予动脉切开Fogarty导管(3～5 F，其中杂交手术选择使用的是双腔导管)，采用顺行与逆行的方向取栓，尽量彻底清除栓子。对于切口合并动脉硬化斑块较为严重的患者，术中将内膜剥脱与切除斑块。术中行缺血再灌注适应(再灌注1 min，阻断1 min，重复三次)，同时行动脉血管彩超检查手术治疗效果。Ⅱb级患者在术中行患肢预防性切开减压术。杂交手术组患者给予杂交手术治疗：Fogarty导管取栓术操作方法同取栓术组，完成后结合患者的血管造影结果观察栓子取尽情况、血管局部解剖情况与隐匿的血管损伤情况等。然后采用腔内技术治疗[4]，①超选动脉取栓：因解剖因素较复杂，血管或肢体远端存在残留的栓子，则借助于介入技术行超选择性Fogarty导管取栓术。②术中溶栓：对栓塞动脉进行取栓操作后，仍旧存在血栓残留、移位或取栓导管不能顺利到达分支血管血栓的患者，术中应使用20万U尿激酶脉冲式溶栓治疗。③球囊扩张与支架植入：在动脉存在硬化或出现局部压迫，进而造成血管闭塞或狭窄的患者中，可采用此方法进行治疗。

1.3 术后处理 术后应结合患者的动脉栓塞致病因素，对两组患者给予抗凝剂口服治疗，或低分子肝素，以达到扩张血管以及抗凝的目的；保持患肢血运通畅，有效防范再次发生动脉栓塞。另外，给予静脉滴注10 mg的地塞米松，20万U的乌司他丁，有效防范缺血再灌注引起的损伤。

1.4 临床观察指标 对比两组患者手术相关指标(手术时间、住院时间、手术成功率、即时通畅率、ABI)以及术后6个月随访资料(通畅率、保肢率、死亡率、并发症发生率)。

1.5 统计学方法 选择使用SPSS 22.0统计学软件对本研究数据给予统计分析，计数资料给予χ2检验，并以率表示，计量资料采用t检验，以(±s)表示。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较(表1) 两组患者手术时间和手术成功率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但杂交手术组住院时间、即时通畅率、术后ABI值明显优于取栓术组(P＜0.05)。

表1 两组患者手术相关指标比较[(±s)，n(%)]

表1 两组患者手术相关指标比较[(±s)，n(%)]

组别 例数 手术时间/min 住院时间/d 手术成功率 即时通畅率 ABI值杂交手术组 41 116.51±8.36 9.45±1.74 40(97.56) 38(92.68) 0.74±0.07取栓术组 45 108.64±10.49 16.30±3.27 42(93.33) 34(75.56) 0.52±0.09 t/χ2值 1.749 -5.859 0.865 4.618 5.813 P值 0.114 0.000 0.353 0.032 0.000

2.2 两组患者术后6个月随访资料比较(表2) 术后随访6个月，杂交手术组术后通畅率和保肢率明显高于取栓术组，并发症发生率低于取栓术组(P＜0.05)；两组死亡率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组并发症发生情况：杂交手术组血管损伤3例，再灌注损伤2例，骨筋膜室综合征2例，腹股沟切口感染2例，肌病肾病综合征1例，急性脑梗死1例，截肢4例；取栓术组血管损伤5例，再灌注损伤4例，骨筋膜室综合征2例，腹股沟切口感染2例，肌病肾病综合征1例，急性脑梗死2例，截肢13例。

表2 两组患者术后6个月随访资料比较[n(%)]

3 讨论

急性动脉栓塞疾病具有发病急，病情发展快的特点，一旦确诊后，则需要马上采取有效的治疗方法，从而有效地改善缺血症状，控制病情的进一步发展，有效降低并发症发生率，降低死亡风险。目前，此疾病的主要治疗方法即为手术治疗，选择使用Fogarty球囊导管经由患者的股动脉对其进行腹主动脉以及髂动脉取栓手术，或进行溶栓治疗[5]。这些方法的成功率较高，但会发生一些并发症，截肢率以及再栓率的改善情况并不显著。而导管溶栓手术也存在许多的局限性，由于栓子对溶栓药物的敏感性较弱，溶栓效果较差，因此，无法完全替代外科手术治疗。采用介入技术的导管接触溶栓治疗，也可以治疗此疾病，此方法不会对血管进行切口，对血管内膜的损伤也相对较少，可以有效治疗小动脉血栓，且缺血再灌注的损伤也较小。然而，导管溶栓的起效速度较为缓慢，且大多数动脉栓塞的栓子通常来源于大动脉或心脏脱落的粥样斑块，或陈旧性血栓，也存在对溶栓药物不敏感的情况[6]。

近年来，临床上出现的杂交手术，即在相同的时间与空间内，同时采用外科手术以及血管介入技术进行治疗的一种复合技术，结合了二者的优势，在比较复杂的外周血管疾病的临床治疗中取得良好的治疗效果[7]。此手术可以充分发挥血管介入的腔内造影以及腔内开通的综合效果，科学指引Fogarty导管顺利越过栓子，提升取栓效率与插管效率。针对那些远端直径相对较细的血管内栓子而言，采用此技术可经由肱动脉或股动脉切口取出，有效防范其他部位的二次切开探查取栓，效果较为理想，创伤小，患者痛苦小，预后较为良好[8]。本研究发现，两组患者手术时间和手术成功率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但杂交手术组住院时间、即时通畅率、术后ABI值明显优于取栓术组(P＜0.05)。说明杂交手术的临床疗效优于单纯取栓术，与文献报道一致[9]。术后随访6个月，杂交手术组术后通畅率和保肢率明显高于取栓术组，并发症发生率低于取栓术组(P＜0.05)；两组死亡率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。提示杂交手术是安全的，术后远期通畅率和保肢率高于单纯取栓术，与文献报道一致[10]。

总之，采用杂交手术治疗急性下肢动脉栓塞，可以有效提升患者的治愈率，降低截肢率，术后通畅率较高，并发症发生率较少，预后良好，值得临床广泛应用。