大腔导管吸栓术联合置管溶栓术治疗急性下肢动脉栓塞的疗效观察

纪昌学，鞠 帅，张 飚

（复旦大学附属金山医院，上海 201508）

急性下肢动脉栓塞 （Acute limb arterial embolism，AE）是常见的外科急症，栓子通常来源于心脏或主动脉附壁栓子的脱落，有较高的截肢率和死亡率[1-2]，而早期及时正确的治疗，对提高保肢率、降低病死率尤为重要。我们采取大腔导管吸栓术联合置管溶栓术治疗32例AE患者，疗效较满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2012年8月—2017年3月我院AE患者32例，男21例，女11例，年龄52～87岁，平均（61.2±8.4）岁；栓塞时间 4 h～7 d，中位栓塞时间11.5 h。所有患者均有突发下肢疼痛、皮温冰冷、缺血平面以下肢体麻木和感觉缺失、患肢运动障碍、无脉、皮肤苍白、发绀及花斑征等。1例有足部坏疽。患者术前均接受彩色多普勒检查，6例接受下肢CTA检查。右下肢栓塞19例，左下肢栓塞13例。栓塞部位：髂动脉11例，股动脉16例，腘动脉3例，复合栓塞（多部位栓塞）2例。有心律失常病史（心房颤动）23例，风湿性心脏病4例，糖尿病病史4例，合并下肢动脉硬化闭塞症10例。

1.2 手术适应证及禁忌证

适应证：①患肢“5P”征：疼痛、无脉、苍白、麻木和运动障碍；②下肢动脉血管造影、彩色多普勒超声或磁共振血管成像检查证实血管栓塞。禁忌证：①碘过敏试验阳性或明显过敏体质；②严重心、肝、肾功能衰竭；③严重凝血功能障碍；④重度全身性感染或穿刺部位有炎症；⑤患肢皮肤发黑、发绀、已不可逆坏死。

1.3 手术方法

采用Seldinger技术经健侧股动脉插入5F Pigtail导管在腹主动脉下端进行双下肢动脉追踪造影，根据栓塞部位，置入5～8F血管鞘，在导丝导引下插入5～8F导管至栓子平面，以50 mL注射器连接导管并保持负压抽吸血栓，注射器满后将导管抽出体外，用肝素盐水冲洗导管。造影确定血管走行及残余血栓情况，后将导管继续插入远端血栓处，反复吸栓多次，血流复通或抽出血液量超过400 mL时停止吸栓（图1a～1c）。吸栓结束后经导管灌注尿激酶50万μ，留置导管于病变血管处，返回病房继续行溶栓治疗。经留置导管每天泵入50万～100万μ尿激酶1～3 d，造影复查栓塞段通畅后停止溶栓。溶栓导管拔出时，用血管闭合器闭合血管。

1.4 术中注意事项

①术中注意监测患者生命体征；②操作要温柔，避免引起血管夹层；③吸出血液总量不要超过400 mL，避免引起失血性并发症。

1.5 术后处理及手术成功标准

术后监测心肺功能，保持电解质、酸碱平衡，适当利尿保护肾功能，并密切观察下肢血供、肿胀、肤色、肢体有无坏死及坏死进展情况。口服肠溶阿斯匹林100 mg/d，氢氯吡格雷75 mg/d，维持3～6月后，单独口服阿斯匹林100 mg/d。

1.6 随访

术后前3月每月1次随访，随后每3月1次随访，第2年每6月随访1次，若再次出现下肢缺血症状则随时随访。随访内容包括有无原下肢缺血症状再现，下肢有无溃疡、坏死、截肢及截肢平面等情况，疑似血管再栓塞则进一步作CTA检查。

2 结果

32例患者经大腔导管吸栓术后原栓塞部位均顺利开通，有14例出现远端细小血管栓塞，考虑可能由吸栓过程中栓子脱落引起，经过尿激酶置管溶栓治疗后，9例远端栓塞血管完全开通（图2a～2c），3例部分开通，2例未开通，但侧支循环较术前明显增多。1例术后经过积极的保守治疗，仍出现脚趾的小坏死灶，经过局部换药治疗后伤口愈合，1例患者由于患肢坏死呈不可逆转趋势，栓塞平面以下肢体逐渐水肿、皮肤表面渗液严重、无痛觉及触觉，诊断为下肢坏死，最后行截肢治疗。术后16例患肢出现水肿，考虑为缺血再灌注损伤导致的液体外漏，均行抬高患肢、输液、利尿等治疗后逐渐恢复，随访（20±5）月，27例患者下肢缺血症状完全消失，4例患者栓塞侧足部皮温减低、肤色苍白、足背动脉波动弱，1例行截肢治疗。

3 讨论

AE需要紧急救治，快速打通下肢血供是挽救患肢的最佳方法。一般而言，AE治疗的最佳时间是6～12 h。故早期就诊、早期治疗是保肢的关键[3]。随着介人技术不断完善，血管腔内技术已成为下肢缺血性疾病治疗的重要方法[4]，目前主要腔内介入方法有Fogarty球囊导管取栓术、血栓吸栓术、置管溶栓术、支架置入术、球囊扩张术等，其疗效各有优、缺点。

3.1 Fogarty球囊导管取栓术与大腔导管吸栓术的比较

图1 a 造影见有髂动脉起始部栓塞。 图1b 示导管血栓抽吸术。 图1c 血栓抽吸后造影。 图2a 造影见右股动脉栓塞。 图2b 经过导管抽吸后远处动脉栓塞。 图2c 经过置管溶栓治疗后远处血管通畅。Figure 1a. Angiography shows an anterior occlusion of the iliac artery. Figure 1b. Catheter aspiration embolectomy. Figure 1c.Angiography after thrombus aspiration. Figure 2a. The right femoral artery embolism. Figure 2b. Distant arterial embolism after catheter extraction. Figure 2c. The vessel is unblocked in the distance after catheter thrombolysis.

直到目前，Fogarty球囊导管取栓术被公认是治疗AE的最佳办法[5]。近年来报道[6-7]，取栓术治疗AE的救肢率达90%以上。然而，当动脉栓塞后，其远端动脉与分支血管会很快产生继发血栓，这也是肢体缺血坏死的主要原因[8]。Fogarty球囊导管取栓术虽然效果确切，但手术创伤大及术中出血多仍然是取栓术的一大缺点；再者Fogarty球囊导管取栓术对房颤引起的栓塞效果满意，但是对于动脉粥样化狭窄基础上的动脉栓塞，取栓中容易引起附壁血栓残留、内膜撕裂导致血管夹层及栓子脱落致远端侧支继发栓塞。大腔导管吸栓术是在DSA监视下用注射器造成的负压吸引栓塞物，其操作方法简单，能有效减少栓塞物，手术目的为抽出栓子，快速恢复血流。有研究[9]发现大腔导管吸栓术保肢率为87.3%～95.0%，其临床疗效与Forgarty球囊导管取栓术相似。而Wagner等[10]认为大腔导管吸栓术临床疗效稍优于Forgarty球囊导管取栓术。Fogarty球囊导管取栓术与大腔导管吸栓术的共同优点是快速去除栓塞部位血栓，使血流通畅，而大腔导管吸栓术引起的血管损伤等并发症明显较Forgarty球囊导管取栓术少，故本研究采用大腔导管吸栓术治疗AE取得较好的效果。

Fogarty球囊导管取栓术和大腔导管吸栓术共同的缺点是治疗过程中可能把栓子推向远端血管及分支，而导管又达不到远端血管，加上远端细小血管本身也存在血栓可能，这样单纯取栓或者吸栓很难获得满意疗效。

3.2 置管溶栓术

置管溶栓是将溶栓导管插入栓子附近，溶栓药物与血栓尽可能充分接触进行溶栓，提高溶栓效率，减少溶栓药物总量，置管溶栓治疗动脉栓塞，其优势为创伤小、避免导管直接接触动脉壁。同抽吸术及取栓术比较，溶栓术对血管内膜损伤小，降低因血管内膜损伤引起继发血栓的几率；再者对于微循环内的继发血栓也有明显溶解作用，促进侧支循环开放。Sadek等[11]报道的手术取栓与腔内置管溶栓的疗效对比表明，膝下动脉栓塞以置管溶栓为主，其通畅率及保肢率明显高于手术取栓。Zeller等[12]认为腔内置管溶栓与手术取栓对AE进行治疗，在保肢率上无明显差异。置管溶栓的最大缺点是开通栓塞靶血管慢、耗时长。

3.3 大腔导管吸栓术联合置管溶栓术

综合大腔导管吸栓术及置管溶栓术的优缺点，两者结合可以互相取长补短。我们采用大腔导管吸栓术联合动脉置管溶栓术治疗AE取得较好的疗效。通过本研究，我们认为两者结合的优点为：①大腔导管吸栓术快速吸出血栓，使主干动脉血流快速灌注，重点保证主干动脉血供，尽可能避免肢体大面积坏死。置管溶栓持续推注尿激酶尽可能溶解远端微血管内的血栓，使疗效更加彻底。②经溶栓导管持续泵入溶栓药物，使血管局部维持较高的药物浓度，溶栓得以持久，并防止患肢继发血栓形成，最大限度溶解血栓。③因是局部用药，药量减少，缩短疗程，减少了患者全身出血等并发症的发生。我们采用大腔导管吸栓术联合置管溶栓术明显提高了疗效，减少了溶栓药物剂量，并缩短住院时间。

总之，大腔导管吸栓术、动脉置管溶栓术两种治疗方法各有优缺点，两者联合可起到取长补短的作用，缩短患肢血管再通时间，降低术后发生再次栓塞的风险，同时能够缩短术后住院天数。临床疗效及优点明确，是一个值得推荐的方法，但需要大样本资料进一步证实。