导管取栓术与吸栓术治疗急性下肢动脉栓塞的疗效观察

纪昌学 鞠 帅 张 飚

急性下肢动脉栓塞需要紧急救治。紧急改善下肢血供是挽救患肢的主要方法。及时治疗是保肢的关键[1]。随着血管介人技术不断发展，血管腔内手术已成为下肢缺血性疾病治疗的重要方式[2]。目前主要腔内介入方法有Fogarty球囊导管取栓术、导管血栓吸栓术、置管溶栓术、支架置入术、球囊扩张术等，其疗效各有优、缺点。本研究探讨Fogarty球囊导管取栓术和导管抽吸术的疗效对比。

方 法

1.一般资料

回顾性收集2012年8月-2016年12月本院收治的急性下肢动脉栓塞患者58例，其中接受Fogarty球囊导管取栓术（取栓组）26例，导管血栓吸栓术（吸栓组）32例，两组患者性别、年龄、吸烟史、糖尿病、高血压、房颤、缺血时间、栓塞部位、踝-肱指数(ABI)等差异无统计学意义。术前两组58例均经彩色超声、CTA进一步明确诊断，并测定踝-肱指数(ABI)。

2.Fogarty导管取栓术

在腹股沟韧带下方1cm左右沿股动脉体表投影做一长3～5cm纵行切口，纵行切开股浅动脉前壁，在DSA路径图下插入4～6F Forgarty导管至栓塞动脉内。后经导管腔注入生理盐水与造影剂混合液充盈Forgarty导管球囊，在DSA监视下拖拉球囊，并根据球囊形状及血管管腔直径变化调整球囊压力。当栓子成功拖出后进行造影，明确血流复通后，缝合血管皮下组织和皮肤。术后每天泵入50～100万u尿激酶1～3天。

3.导管血栓吸栓术

采用Seldinger技术经健侧股动脉插入5F Pigtail导管在腹主动脉下端进行双下肢动脉追踪造影，根据栓塞部位血管直径，置人5～8F血管鞘，在导丝指引下插人5～8F导引导管送至栓子平面，用50m1注射器接指引导管并保持负压抽吸血栓，反复抽吸数次，血流通畅或抽出血液量超过400ml时停止抽吸。抽吸结束后灌注尿激酶50万U，留置导管于病变血管，返回病房行溶栓治疗。经留置导管每天泵入50万～100万U尿激酶1～3天，造影复查栓塞段无明显充盈缺损后停止溶栓（图1）。溶栓导管拔出后，用血管闭合器闭合血管。

4.疗效判定

根据Cooley标准[3]：①痊愈：患肢经治疗后远端动脉恢复血流，动脉搏动恢复正常，5P症状消失；②良好：治疗后远端动脉搏动恢复，但较健侧稍减弱；③一般：治疗后远端血供部分恢复，能够代偿；④差：治疗后远端血管未通，侧支代偿较差，有明显缺血症状；⑤截肢或死亡。

5.术后处理

术后分别给两组患者溶栓治疗1～3天，尿激酶50万～100万U/d经足背静脉持续脉冲泵入（取栓组）；经留置的溶栓导管持续泵入（吸栓组），术后监测心肺功能，维持电解质、酸碱平衡，适当利尿保护肾功能，并密切观察下肢血供、肿胀、肢体有无坏死及进展情况。低分子肝素钙5000U/12h皮下注射，口服肠溶阿斯匹林100mg/d，氢氯吡格雷75mg/d，维持3～6个月。随后单独维持口服肠溶阿斯匹林。

6.随访

术后前3个月每月随访1次，随后每3个月随访1次，第2年每6个月随访1次，如果再次出现下肢缺血症状则随时随访。随访内容包括有无下肢缺血症状再发，有无下肢溃疡、坏死、截肢及截肢平面等情况，疑似血管再闭塞则进一步作CTA检查。

7.统计学分析

采用SPSS 22.0作统计学分析。计量资料用t检验，以均数±标准差表示，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者性别、年龄、发病持续时间等差异无统计学意义（P＜0.05），技术成功率均为100%。两组患者均有1例截肢，均无死亡病例，两组疗效差异无统计学意义（表1）。取栓组ABI由术前（0.17±0.06），上升到术后（0.80±0.07），差异有统计意义（P＜0.001）；吸栓组ABI由术前（0.16±0.06），上升到术后（0.79±0.06），差异有统计意义（P＜0.001)。两组术后ABI比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后穿刺点血肿取栓组明显大于吸栓组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。平均住院日取栓组明显大于吸栓组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。再灌注损伤两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

讨 论

急性下肢动脉栓塞是临床急症，在治疗上尽快去

除栓子恢复血流是治疗的关键。直到现在Fogarty球囊导管取栓术在治疗急性下肢动脉栓塞中仍被公认为是最佳选择[4]。有研究报道，取栓术治疗急性动脉栓塞的救肢率达90%以上[5-6]。但该方法也存在一定的局限性：①需要切开皮肤，暴露股动脉，手术创损伤相对较大；②球囊导管对血管内膜创伤大，因而容易发生夹层或复发血栓闭塞；③该术式操作相对复杂，出血多，术后并发症发生率及病死率较高[1，7]。故近年来人们一直在探求其他方法来替换Fogarty球囊导管取栓术。

表1 两组患者术后疗效（例）

表2 两组并发症比较

图1 A.术前造影见有股总动脉栓塞。B.吸栓术联合溶栓术后血管造影见血管通畅。C.术前造影见股浅动脉中端栓塞。D.吸栓术联合溶栓术后造影见血管通畅。

导管吸栓术是在DSA监视下利用注射器抽吸造成的负压吸出栓塞物，操作方法简单，且能有效快速去除栓塞物，术中以抽出栓子为要点。有学者[8]发现导管吸栓术保肢率为87.3%～95.0%，其临床效果与Forgarty导管取栓术相似。而Wagner等[9]则认为导管抽吸术临床效果稍优于Fogarty球囊导管取栓术。本研究证实导管吸栓术的临床效果与Forgarty导管取栓术疗效相似，两组疗效差异无统计学意义，两组术后ABI恢复比较差异无统计学意义（P＞0.05）。而Forgarty导管取栓组切口血肿等并发症明显高于吸栓组，取栓组平均住院时间明显延长。

无论是Fogarty球囊导管取栓术还是导管吸栓术，其共同的缺点是：治疗时可能把血栓推向远端血管，而导管又达不到远端分支血管和细小血管，而远端细小血管本身也往往存在血栓，这就使得单纯取栓或者吸栓难以获得满意疗效。

因此两组患者术后均需要联合置管溶栓术，置管溶栓治疗动脉栓塞，其优势为创伤小，导管不直接接触动脉壁，相较于血栓抽吸术及取栓术，对血管内膜的损伤小，降低因内膜损伤继发血栓的几率；其次对于微循环内的继发血栓也有溶解作用，开放侧支循环。

本研究的体会：①栓塞物的性质：取栓术适用于软组织来源栓子，如心脏黏液瘤引起的栓塞，吸栓术适用于血栓性栓子，如心房颤动引起的栓塞；②栓塞部位：股总动脉以上栓塞因栓子体积较大，吸栓术使得栓子难以完全进入导管腔及异位栓塞的风险较大，故更适宜导管取栓术，而股总动脉以下栓子可优先使用抽吸术；③栓塞程度：完全性栓塞且栓塞段较长时优先选择取栓术，以免反复抽吸造成大量失血，对不完全性栓塞可尝试进行导管吸栓术；④吸栓导管的选择：对膝上血管可选择6～8F导管，而膝下血管一般选择5～6F导管。

总之，导管抽吸术和Forgarty导管取栓术两种方法疗效相似，而吸栓术副作用小于取栓术，故我们主张对于急性下肢动脉栓塞患者首先使用导管吸栓术，对于多次抽吸不能有效去除栓塞物时，可切开血管行Forgarty导管取栓术。还需要大样本资料的进一步研究证实。

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