浅谈“通阳不在温,而在利小便”临床应用

魏小明 孙 毅

“通阳不在温,而在利小便”,此语出自叶天士《外感温热论》，说明了湿温病的治疗原则。同时对于伤寒杂病或阳虚、或气虚、或脾胃不和、或中气下陷、或枢机不利、或胸痹气逆者等,多因停饮、停湿影响气机运化而致阳气滞郁者,每多见效。湿为阴邪，其性粘滞，湿多化燥。笔者采用此理论，结合燥湿同形同病，治疗因阳虚导致湿郁则不能布津，而又化燥的病症，效果显著，举例如下。

1.病案举例

梁某，女性，52岁。2018年11月24日就诊，主诉：双足跟间断性皲裂2年余。患者两年来，无论春夏秋冬双足跟间断性出现皲裂症状。症状严重时，自己用伤湿止痛膏贴敷，过几日裂口愈合，后又出现，反复不已。最长的裂口有2～3cm，患者非常痛苦。此次由爱人陪同就诊。四诊见：面容不佳，少血色，口渴，舌质淡，苔白，脉沉细。夜尿多，总有解不尽的感觉。一年四季手脚冰凉。现左脚跟有2cm长裂口，皲裂程度为Ⅲ度。

辨证：皲裂疮 (阳虚凉燥)

治则：通阳利水

处方：五苓散加减：桂枝20g，猪苓10g，白术20g，泽泻15g，干姜12g，白芨10g，砂仁9g(后下)，茯苓15g，紫苏叶9g，肉桂12g，淫羊藿12g，巴戟天12g，5剂，水煎服，1日2次。

用药结果：患者首服5剂后，裂口即痊愈合。后又出现另一个裂口，在服第二诊(2018年11月29日)后(第10付药)即愈合，后再未出现。

按：手足皲裂属于皮肤病范畴。致病因素大多为肌肤骤受风寒燥冷侵袭，导致血脉阻滞，肌肤失于濡养而生燥致裂。或素体血虚津亏之人不耐燥寒，而致肌肤枯裂。燥为秋季主气，秋季来临，气候干燥，有收敛之象，故干涩是燥气的特征。《素问·阴阳应象大论》说：“燥胜则干”，燥性干涩，易伤津液，伤燥则易出现伤津液而干涩的症候，如口咽干燥、皮肤干燥，甚至皮肤干裂，毛发不荣，小便短少，大便干结等。故《素问·至真要大论》说：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。”燥湿属性正好相反，燥有凉燥与温燥之分。阳虚寒凝亦致燥。周学海云：“风寒暑湿燥火六淫之邪，亢盛则见火化，郁甚则见湿化，郁极则由湿而转见燥化，何者？亢盛则浊气干犯清道，有升无降，故见火化也；郁则津液不得流通，而有所聚，聚则见湿矣；积久不能生新，则燥化见矣，”本例患者，口渴，夜尿多，小便不利，且有明显解不尽的感觉，此乃五苓散之膀胱气化不利之证，其原因为肾阳衰微，无力蒸腾气化。一年四季手脚冰凉，且足跟皲裂，足跟部位属于足少阴肾经路过部位，说明肾阳元阳不足，无力固表。津液者，能滋润官窍也。津液不行，阳气不能温煦。今阳虚导致水蓄而不化津，则有凝而必有缺，故水淤者而津则反缺，是以咽干，口渴欲饮，而小便不利也。故本患者病机为肾阳不足→膀胱气化不利→津液停留→三焦水道不畅(水湿停留)→不能带出肾阳(含水)去温腠理毫毛(机体失于津液的濡养作用，出现燥证)→皲裂。故用五苓散通阳化气，达到渗利药化气利湿,通利小便,使气机宣通,腻化浊消,阳气因而得通的目的。同时加入肉桂、淫羊藿、巴戟天温阳之品，达到阳气复，寒湿去，燥邪消的效果。

2.体会

《灵枢经·营卫生会》说：“太阴主内，太阳主外。”外就是表。《灵枢经·本脏》说“肾合三焦、膀胱。三焦、膀胱者，腠理毫毛其应。”肾为阴阳之根，所以人的阴阳不和之病，穷必及肾。肾既合于三焦，又合于膀胱。膀胱叫做水府；“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”三焦为水的道路。三焦出气以温肌肉，因此肾阳之气通过三焦和膀胱而外应于腠理毫毛。“腠理毫毛其应”，是说人体腠理毫毛中的阳气就是通过膀胱和三焦输布来的肾阳之气。应是外应，外应于腠理毫毛，是气和水根于内、应于外的意思。因为膀胱、三焦都是带有津液的，所以到毫毛腠理的气不是单纯的气，里面还有水分。《内经》曰：“少阳属肾，上连于肺，故将两脏”，少阳就是手少阳三焦，“饮入于胃，游益精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。水道就是三焦。水和气是阴阳平衡的物质基础。五苓散利小便，实际就是利三焦，也是利肺气。因此，也不要被膀胱所局限。

湿为阴邪，多与寒热复合为病，“热蒸则湿动，寒郁则湿凝(《医原》)”，可随五气而从化，故燥之与湿，亦可因果杂合同病，如《医原》说“往往始也病湿，继则湿又化燥……往往始也病燥，继则燥又夹湿”，呈现“燥中有湿，湿中有燥”(《读医随笔》)的错杂局面。对燥湿同病的机理，《医原》解释为“燥郁则不能行水，而又夹湿，湿郁则不能布津，而又化燥”，简约说明燥湿转化相兼之理[1]。

3.总结

“通阳不在温,而在利小便”,此语出自叶天士《外感温热论》,说明了湿温病的治疗原则。因湿邪腻浊,易于胶结,湿热之偏重,化燥化热,变证最多,用药较难,治疗原则唯以分解,选用淡渗之品通阳利湿,使湿去热孤则病易愈。而此处通阳法,并非杂病中采用的温热药以温通阳气方法,乃应用渗利药化气利湿,通利小便,使气机宣通,腻化浊消,阳气因而得通。正如陈光淞所言:“通利小便,使三焦弥漫之湿,得达膀胱以去,而阴霾湿浊之气既消,则热邪自透,阳气得通矣。”

但是，燥者干也，湿者濡也。水流湿，火就燥，在六淫为对峙之二气，在病机有寒热之殊形。虽则燥病每有湿化而来，如湿温初起，本属湿也，及其转变，则化燥也[2]。但湿有寒湿、湿热之分，燥有凉燥、热燥之别，如《医醇剩义》认为：“初秋尚热则燥而热，深秋既凉则燥凉，以燥为全体，而以热与凉为之用，兼此二义，方见燥字圆通。”说明燥邪为病，具有从寒、从热双重病理特性，不能“专主一边，遗漏一边”，如(《医原》)“寒搏则燥生热搏则燥成”，而吴鞠通亦有“燥属次寒”之说。故“通阳不在温,而在利小便”在临床当中，当灵活理解应用。通阳可以理解为通阳气[3，4]、通畅气化功能[5]、通津液[6]、祛湿[7]等。对于因肺脾肾脏腑经络运化功能减弱，水湿停留，气化失司造成的凉燥证后，在治疗的原则上除了可以通阳，也可以酌加温阳之法。在用药的思路上可以添加温肾之品。这样可以扩大该理论应用范围，拓宽辨证思路，更好地为临床服务。