《伤寒论》辨小便在黄疸病中的应用

王绘平　姬丹　马素平

[摘要]小便是全身津液代謝的最终产物之一，辨小便为临床提供了重要信息，在中医临床辨证治疗中起重要作用，笔者结合具体病例，阐述辨小便在黄疸病治疗中的指导意义。

[关键词]小便不利；黄疸；利小便

黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病症，其中目睛黄染尤为本病的重要特征。历代医家及著作中对黄疸均有不同的记载。而汉·张仲景的《伤寒论》对黄疸形成的机理、症状特点及治疗等方面均进行了详细的探讨，其内容对现代黄疸病的治疗仍具有重大的指导意义。

1.小便利否在黄疸形成中的重要作用

黄疸的病因不外乎外感和内伤两端。外感多为湿热疫毒之邪，由表入里，内蕴中焦，湿郁热蒸，不得泄越，而外溢胆道、肌肤，发为黄疸；内伤则为食酒热甘肥等饮食不节，或劳倦后伤脾，湿热内生，困遏中焦，壅塞肝胆，胆液不循常道，外溢肌肤，则发为该病。无论外感还是内伤引起的黄疸，均为湿邪为患所致。《金匮要略·黄疸病脉证并治》中亦有“然黄家所得，从湿得之”的论述，而小便又与湿邪密切相关，张仲景《伤寒论》也强调小便在黄疸病证治中的重要作用。如《伤寒论》第278条：“太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄”，指出小便自利，湿邪有出路，故不能发黄；而《金匮要略》黄疸病脉证并治中则有“脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄”，及《伤寒论》第99条、第200条所述：“阳明病，无汗，小便不利，心中懊依者，身必发黄”、“阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄”，均表明小便不利是引起发黄的重要因素。可见，小便在黄疸形成的过程中起着至关重要的作用，明确这一点也为黄疸病的治疗提供了方向。

2.利小便在黄疸治疗中的体现

中医学认识疾病和处理疾病的精髓是辨证论治、因证立法，根据黄疸形成的机理，可确主其治疗大法主要为化湿邪，利小便。正如《金匮要略》黄疸病脉证并治所述“诸病黄家，但利其小便”。因势利导，给湿邪以出路，使湿邪从小便而去，其黄自退，代表方剂为茵陈蒿汤。如《伤寒论》第236条：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”，服药后“小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也”。茵陈蒿汤亦为现代中医治疗黄疸的重要方剂。方中茵陈性寒味苦，具有生发之气，寒能胜热，苦能胜湿，其生发之气能逐内蕴之湿热外出，故可为湿热身黄之主药；佐以栀子、大黄者，因二药亦皆微苦性寒也，且栀子能屈曲引心火下行以利小便，大黄之色能直透小便，故少用亦善利小便，茵陈虽具有升发之性，《名医别录》亦谓其能下利小便，三药并用，又能引内蕴之热自小便泻出。

3.病案举例

患者刘某，男，33岁，2016年2月2日初诊；主诉：身黄、目黄、小便黄10d。现病史：10d前无明显诱因出现身黄、目黄、小便黄，小便色如浓茶色，排便不畅，患者误以为“上火”所致，自行口服黄连上清片，症状未见明显缓解，并出现腹胀、乏力，大便色白，纳差，就诊于我院。入院症见：身黄、目黄、小便黄，小便色如浓茶色，排便不畅，无发热、皮肤瘙痒，伴有腹胀、乏力，大便色白，日1次，质偏干，纳差，进食量较正常减少1/2。体征：全身皮肤粘膜及巩膜重度黄染，肝区叩击痛阳性。舌质红，苔薄黄，脉弦滑。肝功：总胆红素348.3umol/L，直接胆红素256.6 umol/L，谷丙转氨酶1571U/L，谷草转氨酶862U/L，碱性磷酸酶153U/L，r-谷氨酰转肽酶109U/L；MRCP：肝内胆管、左右肝管、肝总管轻度扩张；胆囊体积缩小，胆囊壁增厚，胆囊窝积液；乙肝、丙肝、梅毒抗体、艾滋抗体、非嗜肝病毒及自免肝全套均为阴性。

西医诊断：胆汁淤积性黄疸；中医诊断：黄疸-阳黄，证属：热重于湿证，治法：清热通腑，利湿退黄。处方：茵陈50g，栀子10g，大黄15g，泽泻10g，郁金15g，金钱草30g，白术30g。10付，嘱患者先煮茵陈，并配合院内制剂退黄合剂（30mL，3次/d）口服以清热利湿退黄。

2016年2月13日二诊，患者身目小便黄明显减轻，巩膜黄染黄染减退。复查肝功：总胆红素116.3umoL/L，直接胆红素49.4umoL/L，间接胆红素66.9umoL/L，谷丙转氨酶133U/L，谷草转氨酶87U/L，谷酰氨转肽酶148U/L。舌质尖红，苔薄白，边有齿痕，脉沉弦。在上方基础上加山药30g，茯苓30g以健脾益气，顾护正气。继服10付，随访。

按：该患者为阳黄热重于湿证，方选《金匮要略·黄疸病脉证并治》中茵陈蒿汤为主方加减。茵陈善清利脾胃肝胆湿热，使之从小便而去，《名医别录》记载茵陈为：“通身发黄，小便不利，除头痛，去伏瘕”，而且徐大椿日：“先煮茵陈则黄从小便去，此秘法也”，故用大量的茵陈以清热利湿退黄，并嘱患者先煮茵陈以加强疗效；辅以栀子、大黄，栀子能清三焦利水道，且栀子能引心火下行以利小便，大黄之色亦能直透小便（凡服大黄者，其小便即为大黄之色，是大黄能利小便之征）；佐以郁金、金钱草、白术，郁金、金钱草以清利肝胆，白术既能健脾以复脾运，又能燥湿利尿以除湿，《药性赋》谓其：“利水道，有除湿之功”。诸药合用，以奏利小便退黄之效，但茵陈、栀子、大黄均为苦寒之品，易于伤胃，故二诊加用山药、茯苓以健脾益气，顾护正气，使其利小便退黄而不伤正。

4.小结

综上所述，辨小便在黄疸病的形成及治疗中起着至关重要的作用，但是并非所有黄疸都会出现小便不利的症状。《金匮要略》黄疸病脉证并治根据病因将黄疸分为谷疸、酒疸和女劳疸。谷疸和酒疸中可见小便不利之症，但是女劳疸中却见小便自利。如原文所述“风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名日谷疸；额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名日女劳疸；夫病酒黄疸者，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。”谷疸系脾湿胃热相互郁结所致，酒疸由嗜酒过度，湿热内生所致，均属于湿热发黄的范畴，故可见小便不利的症状。但是，女劳疸乃房劳伤肾，肾虚所致，肾气亏虚，固摄无权故见小便自利。

另外，小便利否还是蓄水发黄和蓄血发黄的鉴别要点。《伤寒论》第125条：“太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也，小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵挡汤主之。”本条论述了小便利否在太阳病蓄水和蓄血证鉴别中关键作用，“身黄、少腹硬、脉沉结”，即可见于蓄水证也可见于蓄血证。蓄水证为水热互结于下焦，气化失常，故小便不利，而蓄血证则是瘀热互结于下焦所致，未影响到津液的代谢，故小便自利。在临证时，辨小便有利于指导临床治疗，提高临床疗效。