中医“下法”在脓毒症中的应用进展∗

王东东 张 瑞 王晓鹏 黄 坡 曾天玉 苏 芮 刘清泉，2 郭玉红，2△

（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；2.中医感染性疾病基础研究北京市重点实验室，北京 100010；3.首都医科大学，北京 100069；4.北京中医药大学，北京 100029）

中医“下法”理论源于《黄帝内经》。《素问·阴阳应象大论》中云“其下者，引而竭之；中满者，泻之于内。其实者，散而泻之”。清代医家程钟龄的《医学心悟·医学八法》对下法进行了详细的论述。从张仲景《伤寒论》《金匮要略》开始广泛运用于临床，有峻下、缓下、轻下之分。目前，下法广泛应用于急危重症治疗，如急性胆囊炎、胰腺炎、肝硬化腹水等，且疗效独特，副作用小，安全可靠［1］。脓毒症患者常伴有胃肠功能障碍，其中腑气不通可加重多脏器功能损伤，早期运用下法对治疗脓毒症具有显著的意义。

1 现代医家对脓毒症腑气不通的认识

脓毒症的基本病机为热毒、瘀血、痰浊相互蕴结，阻遏气机，损伤脉络。王今达教授提出的“三证三法”理论被推崇为脓毒症的经典［2］。曹书华教授基于对“肺与大肠相表里”中医理论的研宄，将辨证思路进一步拓宽完善，在“三证三法”的基础上，增加了腑气不通证，治法予以通里攻下法，称为“四证四法”［3］。同时张淑文教授也十分重视腑气不通，通过大量临床观察，总结出脓毒症的4个主要中医证型：实热证、血瘀证、腑气不通证和厥脱证［4］。刘清泉教授在六经辨治脓毒症时提出，外感热病初期为太阳病，发展阶段为阳明病、少阳病，后期严重阶段则为三阴病，其中太阴病突出胃肠功能障碍，少阴病突出循环系统障碍及肾脏系统障碍，厥阴病突出肝功能障碍［5］。因此，腑气不通在脓毒症中起关键作用。基于“正气虚于一时，邪气爆盛而突发”，中医“下法”是“祛邪”的重要治法，在治疗中采用“下法”引邪外出对治疗脓毒症起显著作用，同时注意补益元气。因此，“扶正祛邪”成为中医治疗脓毒症的根本原则。通过通泻大便、逐邪外出，在脓毒症的治疗中发挥不可替代的作用。

2 下法在脓毒症治疗中的应用

2.1 胃肠功能障碍 肠道是人体重要的营养吸收器官，同时肠道具有屏障功能，主要包括机械屏障、化学屏障、生物屏障、免疫屏障等，肠道通过屏障功能使机体免受肠道毒性物质的损害。脓毒症发生时常伴有胃肠的损伤，胃肠道作为人体最大的“细菌储存库”和“内毒素库”，可促进全身炎症的发生发展，进一步加重肠道损伤，进入恶性循环，最终发展为多器官功能障碍综合征［6］。

研究发现，脓毒症早期运用“下法”可有效缓解胃肠功能损伤、降低新感染发生率及28 d病死率。张强［7］对收入重症监护室的脓毒症患者予大承气汤提前干预，发现大承气汤可显著降低胃肠功能障碍评分。不足之处在于，由于随访时间较短，本研究未能深入了解患者复发情况及探讨其对患者生活质量的影响。孟建标等［8］将大承气汤组分打粉，每次10 g敷脐，配合电针足三里治疗脓毒症肠功能障碍（阳明腹实证）患者35例，结果发现可显著改善患者腹内压，对肠屏障起保护作用。然而，可能由于样本量较少，结果显示大承气汤贴敷配合针刺足三里并不能减少患者机械通气时间、ICU住院时间及28 d病死率。有学者［9］运用大黄附子汤治疗脓毒症胃肠功能障碍患者60例，与对照组相比不仅能够改善患者的胃肠功能障碍评分、APACHEⅡ评分，更能够降低28 d病死率。然而，张秋峰［10］同样用大黄附子汤治疗脓毒症胃肠功能障碍患者，发现其对28 d病死率并无明显改善。

运用大承气汤类峻下法或大黄附子汤类温下法均可有效改善脓毒症患者胃肠功能障碍评分。然而，对降低28 d病死率作用仍存在争议，仍需进一步多中心、大样本的临床试验。近年来肠道菌群的研究成为热点，建立肠道菌群与脓毒症的相关性，研究中医药如何如何通过改变肠道菌群的变化改善脓毒症的预后具有深远的研究价值。

2.2 急性肺损伤 基于“肺与大肠”相表里理论，一方面，肺主肃降，通调气机，下助大肠传导糟粕。另一方面，肺主宣发，津液得以布散，使大肠润而不燥，以利传导。脓毒症时肺热壅盛，肺移热于大肠，燔灼津液，大肠热盛，则燥屎内结；大肠传导失常，传导不利，积滞不通，糟粕内阻，则至肺失宣降，气机上逆，肺气不降则便秘腹满而喘。结合脓毒症急性肺损伤临床改变，通里攻下法成为防治脓毒症肺损伤的重要方法。

刘清泉教授认为，脓毒症急性肺损伤的核心病机是气虚、阳虚、阴损，导致瘀毒损络，肺失宣降。临床中推荐应用宣白承气汤泻肺、宣降肺气，同时注意顾护正气、回阳固脱［11-12］。“宣白”，指宣通肺气；“承气”，谓承顺腑气，故名宣白承气汤。《温病条辨·卷二》“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主治”。本方中生石膏清泄肺热；生大黄泻热通便；杏仁粉宣肺止咳；瓜蒌皮润肺化痰，诸药同用，司使肺气宣降，腑气畅通，痰热得清，咳喘可止。陈新玉等［13］运用宣白承气汤保留灌肠治疗脓毒症肺损伤患者24例后发现，宣白承气汤灌肠能显著改善动脉血酸碱度、氧分压（PO2）、二氧化碳分压（PCO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）等血气指标。施荣等［14］认为脓毒症急性肺损伤的基本病机为热毒积聚，毒陷入腑，容于营血，最终归属腑实营热证。基于上述理论，通过动物试验研究发现炎调方能抑制脓毒症大鼠肺组织NF-κB活性，降低脓毒症大鼠血清HMGB1水平，下调脓毒症大鼠TNF-α、IL-6水平，对IL-10有上调作用［15-16］；并在临床研究中运用炎调方可显著下调脓毒症热毒内盛证患者的血WBC、CRP、TNF-α、IL-6及IL-10水平［17］；在体外细胞试中发现炎调方可通过NF-κB信号通路降低IL-8、PGE2和COX2的释放和表达［18］。

基于中医理论，运用中医经典名方，宣白承气汤在肺系疾病中有着广泛的应用，并能有效改善患者临床症状。通过宣发、速降等方式调整人体气机，升清降浊，祛邪外出，可有效改善脓毒症患者肺功能。源于经典，通过深入理解，充分认识到肺与大肠的生理、病理相关性，运用通腑等方法改善脓毒症患者急性肺损伤具有重要意义。

2.3 急性肾损伤 脓毒症急性肾损（AKI）在中医学并没有相关记载。刘清泉教授认为脓毒症急性肾损伤与“关格”一病类似［19］。目前，根据其临床表现表现可以将其归属于“癃闭”“关格”“水肿”等疾病范畴下，并在《黄帝内经·素问》《伤寒杂病论》《灵枢·水胀》中都有详细的论述。其病机主要是血瘀、火热、气虚、阴虚、气虚、痰浊、腹实等。根据不同病机，其治法可分为清热解毒法、活血化瘀法、利尿消肿法、通腑攻下法、益气扶正法等［20］。其中“通腑攻下、利尿消肿”均属于“下法”范畴。

缺血及炎症损伤是脓毒症急性肾损伤的主要机制［21］。现代药理学研究发现大黄可使全血黏度下降，改善微循环，促进尿素氮（BUN）和肌酐（Scr）的排泄；还能抑制肾小球和肾小管的炎性反应，使血管舒张，提高肾小球的滤过率，减轻肾小管的坏死，从而具有保护肾功能的作用［22-25］。基于中医理论“开后窍以利前阴”，应用大黄灌肠通腑泻浊，可以加强肠道毒素排出；减少肠源性毒素吸收；促进肠蠕动，使肠道黏膜分泌排泄增加［26］。《景岳全书》云“大小便俱不通者 ，必先通其大便，则小便自通矣”。通腑攻下类方可以促进肠蠕动，以促使内毒素尽快从肠道排出，从而，在一定程度上减轻脓毒症急性肾损伤患者的肾脏炎性反应。张静等［27］应用急肾宁保留灌肠治疗脓毒症合并AKI的临床疗效，发现急肾宁保留灌肠配合西医常规治疗可明显改善患者肾功能，增加尿量。另有研究表明肾康注射液能够通过抑制肾组织炎性反应、减轻氧化应激，减轻脓毒症大鼠 AKI［28］。

2.4 脓毒症相关性脑病 脓毒症产生的全身炎性反应、血流动力学改变和代谢异常等因素可使脑血管内皮受损、脑组织缺血水肿、神经元功能障碍甚至凋亡。黄坡、王雪飞等［29-30］通过总结分析认为脓毒症时大量的炎症介质的释放及血流动力学的改变，引起大脑信号传递障碍、微循环障碍、血脑屏障破坏、线粒体损伤及神经细胞凋亡等，促使脓毒症患者出现神昏、谵语、焦虑不安、昏迷等症状。

关于脓毒症相关脑病的中医病因病机，腑气不通仍被认为是重要环节。钱风华等［31］认为脓毒症相关脑病患者出现高热、烦躁，又有腹胀，大便不通之症，故认为其发病机制为温热之邪上扰神明导致神志异常，下入阳明之腑导致腹胀、便秘。马春林等［32］认为脓毒症相关性脑病患者往往由于长期卧床导致腑气不通，故提出本病的病位在于心脑清窍，由热毒、痰浊、瘀血等导致气机逆乱、蒙蔽清窍，病性属实者多。研究发现涤痰醒脑承气汤可显著改善脓毒症相关性脑病的神志障碍［32］。另有研究证实，涤痰醒脑承气汤可明显改善脑损伤标志物血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）、神经胶质细胞标志蛋白（S-100 protein）［33］。

中医下法可显著改善脓毒症相关脑病的临床症状。然而中医药成分多样，作用靶点广泛，很难解释其内在机制，在国际推广上遇到很大困难。如何寻找作用于某个信号通路，对该通路与病理机制建立密切联系，从而确立科学假说来证实该中药制剂通过这种信号通路对脓毒症相关性脑病起到保护作用，将是未来研究的重点。

3 结语

中医“下法”在改善急危重症患者的临床症状中起到显著的作用。通过及时有效地实施泻下疗法，能够促使急危重症患者的机体气机通畅，气血津液得以正常运化，中焦脾胃发挥其升清降浊的功效，显著减轻患者体内的炎症反应，对脓毒症多器官能障碍起到显著的保护作用。“急则治其标，缓则治其本”，运用“下法”祛邪后，仍应重视辨治其本，充分发挥中医药辨证施治的优势。灵活运用六经、脏腑、八纲、卫气营血、三焦等辨证体系，有的放矢。另外，我们要深入研究疾病的病理生理机制，建立相关联系，寻找适宜的信号传导通路，提出科学假说并进行严谨设计，经动物实验进行证实，从而进一步在临床推广。