《伤寒杂病论》治疗腹痛“角药”的配伍应用分析∗

2019-01-08王朝霞范铁兵

中国中医急症 2019年9期

王朝霞范铁兵

（1.山东省济南市中医医院，山东济南 250012；2.中国中医科学院，北京 100700）

腹痛是临床常见的症状，是急诊科常见的就诊原因，但临床诊断依赖于相关实验室检查，易造成资源紧张、增加医疗费用等问题［1-2］。中医学认为腹痛是胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证，其致病因素较为复杂，可见于外感六淫、内伤七情、饮食失宜等，病机为气血痹阻于经脉，“不通则痛”，或脏腑经脉失养，“不荣则痛”［3-4］。《伤寒杂病论》治疗腹痛的方剂疗效较好，至今仍为临床广泛使用，且蕴含着丰富的角药配伍应用。角药是在中医理论指导下，将三味中药联合使用、系统配伍的方药组合模式，可作为方剂的核心部分，也可作为方剂的辅助部分，既可独立成方，又可联合应用，具有协同增效、减毒增效等作用［5-11］。角药理论源自《黄帝内经》，始见于《伤寒杂病论》，发展于后世医家［12-17］。本文系统分析了原文中明确出现腹痛且有方剂记载的34条文中蕴含“角药”的配伍应用，以期提高治疗腹痛的疗效。

1 治疗腹痛独立成方之角药

1.1 大黄、芒硝、甘遂由大黄、芒硝、甘遂角药配伍而成的大陷胸汤，具有泻热逐水，峻下破结之功。方中大黄、芒硝泻热散结，攻逐水饮，配伍泻水逐饮之甘遂，成泻热逐水之峻剂。三药相合，用于治疗水热互结于胸腹，临床可见心下至少腹硬满而痛，疼痛剧烈，病势较急，范围较广，可伴有头汗出，大便秘结，渴不欲饮，午后潮热等症。

1.2 赤石脂、干姜、粳米由赤石脂、干姜、粳米角药配伍而成的桃花汤，具有温阳涩肠，固脱止利之功。方中重用赤石脂温阳固脱，涩肠止利；干姜温中脾肾，散寒祛湿；粳米健脾益胃，固护胃气。三药相合，用于治疗脾肾阳虚，寒湿凝滞所致滑脱不禁者，临床可见腹痛绵绵，下利白多赤少，小便不利，可伴有脓血便等症。

1.3 甘草、附子、干姜由甘草、附子、干姜角药配伍而成的通脉四逆汤，具有破阴回阳，通达内外之功。方中重用附子、干姜，以大辛大热之药，破除阴寒，大力回阳，通达内外，配以甘草调和诸药，缓和药性，防止辛热化燥伤阴。三药相合，用于治疗阴寒内盛，格阳于外所致厥逆者，临床可见于腹痛，面赤，干呕，下利清谷，脉微欲等症。

1.4 厚朴、大黄、枳实由厚朴、大黄、枳实角药配伍而成的厚朴三物汤，具有行气除满，通便泄热之功。方剂组成与小承气汤相同，但药量不同而功效、主治不同。方中重用厚朴，功专行气除满，大黄、枳实通腑泄热。三药相合，用于治疗实邪内积，气滞不行所致腹痛胀闭者，临床可见于腹痛，腹胀，大便秘结等症。

1.5 当归、生姜、羊肉由当归、生姜、羊肉角药配伍而成的当归生姜羊肉汤，具有养血补血，温中散寒之功。方中当归养血补虚；生姜温中散寒止痛；羊肉为血肉有情之品以大补气血，散寒止痛。三药相合，用于治疗血虚内寒之寒疝腹痛及产后腹痛，临床可见于腹痛隐隐，喜温喜按等症。

1.6 桃仁、大黄、蟅虫由桃仁、大黄、蟅虫角药配伍而成的下瘀血汤，具有破血逐瘀，活血止痛之功。方中桃仁活血化瘀，大黄荡逐瘀血，蟅虫破血逐瘀。三药相合，用于治疗产后瘀血内结所致腹痛，临床可见于少腹疼痛如刺，按之痛剧，恶露量少或经少等症。

2 治疗腹痛作为方剂主要部分之角药

2.1 芍药、当归、川芎由芍药、当归、川芎配伍而成的角药，是奔豚汤、当归芍药散、胶艾汤的主要部分。方中芍药养血敛肝，缓急止痛；当归养血活血，增强芍药补养肝血之功；川芎行气活血，能行血中之气滞。三药相合，养血活血调肝，用于治疗肝郁化热，气上冲逆所致腹痛，临床见于腹痛，气上冲胸，可伴有往来寒热等症；或肝血不足，冲任脉虚所致腹痛，临床见于妊娠下血伴腹痛，下血色淡，可伴有神疲倦怠，头晕目眩等症；或肝脾不调，气郁血滞所致腹痛，临床见于腹痛拘急，绵绵作痛，可伴有头昏，面唇少华等症。临床对于肝郁气滞血瘀或血虚等病机所致腹痛，皆可随症配伍使用。

2.2 柴胡、黄芩、半夏由柴胡、黄芩、半夏配伍而成的角药，是小柴胡汤的主要部分。方中柴胡疏解少阳，黄芩清泄少阳胆腑邪热，柴胡配黄芩可外透内泄，疏解少阳半表半里之邪。半夏燥湿化痰，降逆止呕。三药相合，和解少阳，调达枢机，用于治疗少阳兼里虚寒证所致腹痛，临床见于中焦虚寒性腹痛，腹痛隐隐，喜温喜按，采用温中补虚固其本而腹痛未愈者，以和解少阳治其标；或黄疸初期兼有少阳证所致腹痛，临床见于腹痛而呕，胸胁苦满，寒热往来等症。临床对于少阳兼其他病证出现腹痛者，可随症配伍应用。

2.3 茯苓、白术、附子由茯苓、白术、附子配伍而成的角药，是附子汤、真武汤的主要部分。方中茯苓、白术健脾祛湿；附子温肾助阳，祛湿止痛。三药相合，温补脾肾，祛湿止痛。但药物剂量因病证不同存在差异，致使附子汤侧重温阳镇痛祛寒，真武汤侧重于温阳化气利水。三药相合，温阳化湿止痛，用于治疗少阴阳虚水泛所致腹痛，临床见于腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛而肿，可伴有下利，呕吐，心悸等症；或妊娠阳虚，寒盛腹痛，临床见于腹痛恶寒，小腹阵阵作冷，可伴有腹胀满等症。临床对于脾肾阳虚寒盛，伴或不伴寒湿、水饮所致腹痛者，皆可随症配伍使用。

2.4 桂枝、芍药、炙甘草由桂枝、芍药、炙甘草配伍而成的角药，是小建中汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、乌头桂枝汤的主要部分。方中桂枝疏风解表，散寒解肌，温经通脉；芍药酸甘化阴，敛阴和营；炙甘草补益中焦，调和诸药。桂枝配伍芍药，调和营卫；炙甘草配伍桂枝，增强温阳之力；炙甘草配伍芍药，增强益阴之功。三药相合，温中通阳，调和营卫，用于治疗太阳表证误用下法后，邪陷太阴所致腹痛，临床见于腹满时痛，或腹痛剧烈而拒按等症；或少阳兼里虚寒证、虚劳里急所致腹痛，临床见于中焦虚寒性腹痛，腹痛隐隐，喜温喜按等症；或阳虚阴盛，复感外邪所致腹痛者，临床见于腹痛，手足逆冷，身体疼痛等症。临床对于中焦虚寒、阳虚寒盛等病机所致腹痛者，可随症配伍应用。

2.5 黄连、干姜、桂枝由黄连、干姜、桂枝配伍而成的角药，是黄连汤的主要部分。方中黄连清在上之热，干姜温在下之寒，辛开苦降；桂枝辛温散寒，宣通上下之阳气。三药相合，清上温下，宣通气机，用于治疗上热下寒，升降失调所致腹痛，临床见于治疗腹中冷痛，欲呕吐等症。临床对于上热下寒，气机升降失调所致腹痛者，皆可随症配伍使用。

2.6 大黄、牡丹皮、冬瓜仁由大黄、牡丹皮、冬瓜仁配伍而成的角药，是大黄牡丹汤的主要部分。方中大黄泻热通腑逐瘀；牡丹皮凉血化瘀；冬瓜仁排脓消痈。三药相合，泻热通腑，化瘀排脓，用于治疗热毒蕴结肠中，血瘀成痈，未成脓或脓初成所致腹痛者，临床可见于少腹肿痞，按之痛如淋，发热自汗，恶寒等症。临床对于里热内盛，血瘀成痈所致腹痛者，皆可配伍应用。

3 治疗腹痛作为方剂辅助部分之角药

由大枣、生姜、炙甘草配伍而成的角药，是小建中汤、小柴胡汤、桂枝加芍药汤、乌头桂枝汤等方剂的组成部分。方中大枣补益中焦，滋养气血；生姜性温散寒，化饮祛湿；炙甘草调和诸药，补益中焦。三药相合，立足中焦，补益脾气，固护胃气，既能缓和峻猛攻邪之品的烈性，以防耗损机体正气，又能增强补虚扶正之品的补益功效。临床对于各种原因所致腹痛，可随症配伍使用。