吴智兵教授治疗血小板减少症急性期经验

林伟龙 王宏蔚 王 琛 刘 迅 孙大中 区凤娟 张家明 指导 吴智兵

（1.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学，广东 广州510006；3.广东省江门市五邑中医院，广东 江门 529031）

血小板减少症是临床危重症，发病急，10年死亡率极高，约为10%～20%［1］。血小板减少症临床表现为急性出血，如脑出血、全身广泛出血、内脏出血，严重影响患者的生活甚至生命。吴智兵是广东省第2批名中医师承项目指导老师，广州中医药大学第一附属医院脑病科科主任，教授，博士生导师。吴教授熟读伤寒、温病等中医经典，集百家之长熔于一炉，形成独特的吴氏风格，尤其擅长运用中医治疗血小板减少症。吴智兵教授认为血小板减少症急性期关键病机在厥阴阴分不足，阴火易伤血分。治疗上急性期当滋阴降火；配以培养中宫、益气活血、补益脾肾等不同疗法。笔者有幸跟随吴智兵教授学习，遂将其治疗血小板减少症经验进行总结。

1 首辨病机

中国古代传统医学虽无血小板减少症的病名，但根据血小板减少症脑出血、全身广泛出血、内脏出血等急性出血临床表现，血小板减少症可归属于中医学“血证”范畴［1］。吴智兵教授认为血小板减少症病机复杂，临床诊治当分期论治。其中血小板减少症急性期，关键病机在于厥阴阴分不足。阴阳相制，总体维持在平衡状态，即内经所言“阴平阳秘”。厥阴不足则生内热，内热即为阴火贼邪，其性属阳，而血分其性属阴。内热阴火一旦生成则反易伤血分，灼伤脉络。肝为厥阴之脏，在《易经》为震卦，一阳托二阴，二阴藏精血，一阳鼓气运，因此厥阴肝脏以血为基，以气为本，从而在功能上维持正常的疏泄功能。血行脉中，有赖于肝疏泄功能。肝疏泄功能正常，血液才能运行顺畅。血液运行不及可出现瘀血，瘀血作为病理产物可伤阴，阴伤生火，火盛血亦伤，最终出现迫血妄行；而运行太过则出现血溢脉外。《景岳全书·血证》［2］曰“盖动者多由于火，火盛则逼血妄行，损者多由于气，气伤则血无以存”。脾在《易经》为坤卦，在卦象属三阴爻，纯阴之卦，五行为土。脾为后天之本，中宫之主，至阴之地。阴虚则脾亦虚，而脾胃为气血化生之源，主运化。气血皆为脾土所生。血为气之母，而气为血帅。脾脏阴血亏虚，则气无所生，脾气损则血无所摄，导致溢血。血溢则阴益虚，形成恶性循环。

2 辨证特色及用药经验

2.1 急治其标，滋阴降火 血小板减少症急性期多表现为意识模糊，白睛出血，皮下瘀紫等出血表现，舌红少苔，便秘，脉数。“阳常有余，阴常不足”［3］，“人受天地之气以生，天之阳气为气，地之阴血为血，故气常有余，血常不足”。阴平阳秘是中医保全之道。阴不足，阳有余，阳亢化火，轻者火盛阴伤，重者迫血妄行。“衄血虽多由火，而惟于阴虚者尤多，正以劳损伤阴，则水不制火，最能动冲任阴分之血”［4］。《景岳全书》云“血本阴精不宜动也，而动则为病；血主营气不易损也，而损则为病。盖动则多由于火，火动则逼血妄行。损则多由于气，气伤则血无以存”。因此，吴智兵教授认为治疗应以滋阴止血为轴心，当予阿胶滋阴，茜草、侧柏叶清热；地骨皮、羚羊角、白薇、熊胆降火。此为血小板减少症急性期治疗的根本。止血是阿胶的重要临床疗效。现代研究表明，阿胶能明显提高血浆血小板水平，通过保持血管内皮完整性从而发挥止血作用［5］。茜草性苦寒，归肝经，是十灰散组成药物之一，能通过缩短凝血酶原时间发挥凉血止血功效［6］。侧柏叶性苦微寒，具有凉血止血功效，含有黄酮、挥发油和鞣质等有效成分。侧柏炭有效成分能抑制甲状腺的功能，调节体内凝血功能从而起到止血功效。侧柏炭内含的乙酸乙酯可对脂多糖诱导的人脐静脉内皮细胞损伤具有保护作用，从而维持正常的血管内皮功能，同时降低血浆低切黏度从而改善凝血功能［7-9］。

2.2 气虚血瘀，益气活血 气虚血瘀是血小板减少症的常见的病理变化。吴教授认为气为血帅，血为气母，生理上，血是气化生之源，血与气相伴而生。病理上，血小板减少症患者有出血倾向，阴血不足，则气化生不足。气虚则血滞，瘀血不去，新血不生，最终导致在阴血亏虚的基础上出现气虚血瘀。吴教授认为血小板减少症在滋阴的基础上应配以益气活血药，从而达到阴血生生不息的效果。吴教授常用生脉散益气养阴，加用人参、黄芪补益脾气；当归、丹参、川芎、三七等活血化瘀。吴教授多重用三七，认为三七性甘微苦温，是化瘀止血的上品，适用于体内外各种出血，具有活血不伤正、止血不留瘀的特点。气虚血瘀，正气必伤，三七既能活血又能补虚，是治疗血小板减少症的必备良药。三七性甘微苦温，归肝胃经。三七含有皂苷等多种活性成分，具有活血、补血的作用。三七皂苷能够提高环磷酸腺苷含量，抑制血小板活化因子等血小板聚集因素，从而有效抑制血小板的聚集［10］。吴教授认为气虚血瘀证血小板减少症患者病理上阴血不足与气虚血瘀并重。补血、益气、活血三者并重首推当归补血汤。当归补血汤内含当归和黄芪两味中药。当归性甘温，归肝心脾经，具有补血活血的功效，能延长凝血时间和部分凝血活酶时间，从而发挥抗凝血作用［11］。黄芪性甘微温，归脾肺经，具有补气的功效，吴教授认为有形之血不能速成，无形之气急当顾护，而益气之品莫过于黄芪。《医学衷中参西录》认为“黄芪补气之功最优，故推为补药之长，而名之曰耆也”。

2.3 厥阴不治，求之脾胃 吴教授认为应该从厥阴的生理病理阐释血小板减少症的病因病机。生理上，厥阴为风木之脏，内寄相火，易从火化热；厥阴体阴而用阳，主藏血。病理上，厥阴不治，阴血易亏，阴不制阳，阴火易伤血分，轻者“诸般血药不能止，必然气郁血无藏”，重者迫血妄行。厥阴内寄少阳相火，秉阳刚之气，“实则阳明，虚则太阴”［12］，厥阴不治以阴亏为主，从火化热为多，病性多为实证，标实而本虚。厥阴不治则易侮其所胜，导致阳明受病，波及胃土，因此《诸病源候论》［13］认为“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒。蕴积于胃，毒气熏发于肌肉而成”。治疗上，吴教授认为厥阴属于巽，禀震卦之气，性喜生发，可顺不可逆，可平肝不可伐肝，当求之阳明，从土治木，“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理”［14］。吴教授喜用木蝴蝶、佛手、石斛、柴胡、吴茱萸等品。如果患者出血伴有口渴，恶心呕吐，烦躁便秘，可用木蝴蝶、佛手、石斛疏肝和胃；如果出现胸闷痛、月经不调、脏器下垂等症状，可用柴胡疏肝解郁，升举阳气，吴茱萸疏肝降逆，助阳止泻，香附疏肝理气，调经止痛。

2.4 重视先天，强调后天 “凡病血者，无不由于水亏，水亏火盛”［15］。吴智兵教授认为肾为寒水之脏，为真阴之源，能维持机体阴分充足，平衡全身阳气；乙癸同源，肾也是阴血的重要化生之源。肝藏血，主疏泄，肝疏泄有度，肾生血有方；肾能生血，肝才有血可藏。精不化血，肝失疏泄，血不敛藏，易溢出脉外［16］。而充补真阴非一日而就，需后天补充，因此吴教授提倡滋阴降火治疗血小板减少症急性期的同时，当并重滋补先天与后天。吴教授常用补骨脂、益智、海马、肉苁蓉、锁阳补肾阳；冬虫夏草、紫河车、蛤蚧、菟丝子补肾阴。吴智兵教授特别注重肉苁蓉-菟丝子药对，肉苁蓉甘咸温，具有补肾阳，益精血的功效，对肾阳不足，精血亏虚的腰膝酸软，筋骨无力效果显著；菟丝子甘温，补肾固精，阴阳双补，主治肾虚腰痛，尿频，目昏目暗，视力减退之证。肉苁蓉具有多种生物碱和氨基酸，能提高人体免疫力；菟丝子则能改善人体内分泌功能，提高激素水平及反应性。苁蓉-菟丝子药对能有效改善人体自身体质，增强人体正气，减少血小板减少症的发生。

3 病案举隅

患某，男性，10岁，因头痛于2011年4月25日来诊，伴恶心呕吐，视物重影，口干，纳眠一般，大便干，查体：右瞳孔直径约4 mm，左瞳孔直径约3.5 mm，对光反射稍弱，双眼呈内收位，左眼为甚，外展不全，右眼内收亦受限，面纹对称，伸舌居中，四肢肌力检查欠配合，四肢肌张力正常，腱反射对称减弱。查血常规：血小板31×109/L，凝血四项未见明显异常。中医诊断：血症（气血不足证）。患者为幼童，中药剂量予减少。处方：熟地黄8 g，阿胶9 g，桑寄生10 g，牛膝8 g，丹参10 g，鸡血藤 10 g，党参 10 g，大枣 10 g，淫羊藿 8 g，茯苓10 g，当归6 g。7剂，每日1剂，煎至200 mL，温服。二诊（2011年5月6日）：患者头痛、恶心呕吐较前缓解，仍有口干，视物重影，大便干。考虑患者阴血不足，阴虚生内热，遂去熟地黄、阿胶、牛膝、淫羊藿等温燥、滋腻之品，加生地黄10 g，白芍8 g以补血凉血；白术8 g，炙甘草3 g健脾生血。7剂，每日1剂，煎至200 mL，温服。三诊（2011年5月13日）：患者头痛、恶心呕吐较前明显缓解，口干、大便干明显减轻，视物重影。患者内热已大为缓解，现患者仍有视物重影，目为肝之外窍，肾水所注。故予加补肝肾之品，遂去白术、大枣、鸡血藤、生地黄。加熟地黄10 g，山茱萸肉5 g，枸杞子10 g，墨旱莲6 g补益肝肾。7剂，每日1剂，煎至200 mL，温服。四诊（2011年5月20日）：患者视物重影较前缓解，少许头痛、口干，无恶心呕吐，大便正常。患者视物重影较前缓解，予加女贞子8 g加强补益肝肾功效；但恐阴血亏虚导致气虚血瘀，予加刘寄奴6 g，三七5 g补血活血。7剂，每日1剂，煎至200 mL，温服。五诊（2011年5月27日）：患者中药治疗1个月，予查血小板评估疗效，结果提示血小板74×109/L，患者服中药后血小板数量翻倍。患者仍有少许视物重影，无头痛、口干等不适。予加白及5 g，阿胶9 g以补血活血。并维持原方治疗。

按：根据患儿临床表现、实验室及影像学结果，血小板减少症诊断明确。关小儿具有阳有余而阴不足的生理特点，因此病机在于厥阴阴分不足，阴火迫血妄行。治疗上当滋阴降火。脾为至阴之地，补脾即为滋阴；肾为真阴所聚，降火非寒水不能成；阴分不足更兼火旺常形成瘀血。因此滋阴降火首先当培养中宫，配以滋补真阴之品，故用党参、茯苓培土，熟地黄、当归、山萸肉、桑寄生填补滋阴添髓，墨旱莲、女贞子滋阴，刘寄奴、三七、丹参活血化瘀。治疗后患儿血小板逐渐升高，以方测证，辨证准确，吴教授认为血小板减少症关键在于厥阴阴分不足，涉及气虚血瘀、阳常有余，阴常不足、先天不足的辨证思想正确。

4 总结

血小板减少症临床主要表现为皮肤黏膜出血，严重者可有内脏出血，甚至脑出血［17］。吴智兵教授整合伤寒、温病等中医经典，认为血小板减少症关键在厥阴阴分不足，阴火易伤血分，灼伤脉络，络伤血出。血小板减少症涉及气虚血瘀、阳常有余，阴常不足、先天不足等不同病机，同时应充分考虑人体阳常有余，阴常不足的生理特点。治疗上当滋阴降火，配以培养中宫、益气活血、补益脾肾等不同疗法。