四承气汤思辨

张恒毅，胡子毅，赖俊宇，易 莹，陈丽莎，李人亮

(1.江西中医药大学，江西 南昌 330004，2.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006)

阳明之上，燥气主之，《素问》将阳明称为两阳合明，阳盛之极[1]，邪气侵犯阳明多从热化而表现胃表里俱热，外证如高热大汗，内证如津液伤而烦渴。胃主受纳水谷为津液之源，大肠主津，以通过对小肠下注而来的饮食残渣和剩余津液进行再次吸收的方式参与体内的水液代谢。又阳明为水谷之海，多气多血之经(伤寒三日，阳明脉大)[2]，主燥化。故阳明经病多从燥化，即津液代谢出现问题。阳明本经气血抗盛，反抗有力，病变多呈正邪激争的燥热实证。

三承气汤即大承气汤、小承气汤、调味承气汤，出自张仲景《伤寒论》(后文简称为《论》)阳明病篇，为治疗阳明腑实、热盛燥结的代表方。增液承气汤出自吴鞠通《温病条辨》(简称《条辨》，下同)中焦篇第十七条，用于治疗津虚便秘。此虽为虚证但仍是由燥引发的便秘，故与前面的三承气汤一起讨论。

阳明腑实证中，根据燥热所处的主要部位不同而出现不同的症状，可分为燥热在胃和燥热在肠。甚至存在热由胃下移至肠的“中间情况”。针对不同的燥热特点和致病部位，可分别使用三承气汤和增液承气汤进行治疗。《素问·六微旨大论》言：“亢则害，承乃至……生化大乱。”“承”即“承袭”，承而后制；“气”即“气机”；“承气者”，制其亢盛之气，复其承平生化之机也[3]。伤寒邪热入胃，消耗津液，以致阴虚，此时阳盛，若以汗法治之则死；若以下法治之则愈，故急以苦寒制热之剂，泻亢甚之阳而救将绝之阴，此之为承气所以有挽回造化之功也。

1 调胃承气汤证

调胃承气汤证可见于《论》中第29、30、70、105、123、207、248、249条(条文编号引用赵开美复刻宋版《伤寒论》，下同)。主要症见蒸蒸发热、不恶寒、心烦、腹满、大便反溏或先硬后溏，脉调和或沉。

除邪气直中阳明外，本证也可由他经治疗不当所致，如29、30条中提到“反与桂枝汤攻其表……少与调味承气汤”，太阳病化热化燥时误认为有表证未解而用桂枝汤攻表致调味承气汤证；105条有里热实证仅治其实不顾其热，误用药丸后实去热留而成调味承气汤证；123条中提到“心下温温欲吐……与调胃承气汤”，乃是太阳病十日后，极吐下，里热复结所致。248条提到太阳病三日后，病邪化热化燥转属阳明。由条文可看出，不论他经传入还是直中本经，本证病机都以胃热为主而非肠中燥实。本经或他经病邪在阳明从热化，肠道承接于胃下，胃中积热可下移于肠，此时便处于胃热移于肠道的状态，热势盛而燥结未实。本证热势由内达外，故可见“发热，汗之不解”。小肠功能上泌别清浊，为受盛之官，与心互为表里，又胃络通心，故有蒸蒸发热、心烦甚至谵语等明显热象。而因为此时胃热下移虽盛但未伤及肠中津液，燥结未成，且热势急迫，故大便不结反溏或先硬后溏。热在肠间阻滞气机使腑气不通故腹满，又热势上炎也可能导致喘气胸满。胃热已下传至肠，故不再出现洪大脉象而脉象反沉或沉偏滑。

此时胃热尚盛，移于肠道，燥结未成，治法应和胃气，缓下热结，用咸寒佐以苦甘，方用调味承气汤。大黄、芒硝为君，共用泄下去热之功，甘草顾胃和中；可三药合用使实热去而胃气得调。此方泻下力缓，为“缓下之剂”。因对病情的判断及邪进程度的不同，在《论》中对调胃承气汤使用方法的描述也有所差异，如29条“少少温服之”，70条“顿服”，207条“温顿服之，以调胃气”。结合原文及调胃承气汤的功效、药力可知，当使用其他温药复阳后，使胃中燥热程度轻微，则少少服之，用其清泻热邪之功；当热邪较重时，则顿服，奏其泄热润燥之功。

2 小承气汤证

小承气汤证可见于《论》中第208、209、213、214、250、251、374条，主要症见潮热汗出、谵语、大便秘结、胸腹痞满、舌苔黄，脉滑数。

本证可因邪气直犯阳明也可由他经传入，如《论》208条直中阳明“阳明病，脉迟，虽汗出……若腹大满不通者，可与小承气汤”；250条也有“太阳病，若吐……大便因硬者，与小承气汤”，此为太阳病误治后津伤热结成实。阳明病里热炽盛，迫津外泄而里结燥实。此时虽有热但热势稍缓，是结实为主，热势为次，理由有二，一是小承气汤证虽症见发热或日晡潮热，但其出汗为全身多汗，未局限于手足出汗，说明热盛伤津的程度不及大承气汤证严重[4]；二是小承气汤证虽也可见谵语或心烦，但尚未至独语如见鬼状、发则不识人的程度，说明热势不盛，心阴耗损尚轻。本证里热炽盛，迫津外泄，故多汗，汗出多则津伤，致胃肠干燥，大便硬结，与燥热相搏后形成燥屎，即《论》213条“阳明病，其人多汗……小承气汤主之；若一服谵语止者，更莫复服”中所揭示发热、多汗、便硬、燥结之间的关系。

此证治应以痞满为主，方用小承气汤“微微和之”。方中以大黄( 四两) 为主药，辅以枳实( 三枚)、厚朴( 二两)，大黄用量双倍于厚朴，以气味为臣，味少而性缓，欲微和胃气也。气盛之过，而非亢极，小制而已。小承气汤的服用方法也可分为三种[5]，一是阳明腑实而燥热互结，症见谵语、大便不通，此时初服本方即通，更莫服之，若大便仍不通，可饮尽一剂，以是否通便为标准(213条)；二是虽阳明燥热充斥，大便硬，但病者脉不滑反有弱象，此时应处于里虚状态，便不可再使用峻剂攻伐，只可用小承气汤“少少与服之(251条)”；三是对病证所处阶段尚不明确，此时不可妄下判断用大承气汤攻下解之，可用小承气汤“少少服之”，以试探是否存在燥屎，用以清晰病情(209条)。

3 大承气汤证

大承气汤证可见于《论》中第208、209、212、215、217、220、238、240、241、242、251、252、253、254、255、256、320、321、322 条。主要症见大便难且硬、潮热、腹满不减、饶脐痛、手足汗出、谵语，脉滑数，甚者神智不清、脉短。

本证属于承气汤类证中病情最严重、病情最危急的一证，可由邪气直犯阳明得之，也可由他经传入，或可由其他承气类证发展而来，如《论》第209条中可看出既有阳明直中也可先服小承气汤后出现，“阳明病，潮热……少与小承气汤，转矢气者，乃可攻之”。二阳合病后表证已解而里热未除可转为阳明腑实，正如220条所述“二阳併病，太阳证罢……宜大承气汤”。本证虽有多种致病方式，但主要为阳明本身燥热亢盛，或有宿食，即正阳阳明，若此时误用汗法吐法更会直接伤津，津伤则燥热更盛，其热势远高于调胃承气，燥结程度亦胜过小承气。临床上往往可见大便硬而困难且燥结如羊屎，甚者可致十余日不解，同时出现腹(主要在脐周)痛拒按。里热炽盛本应消谷善饥，此时却因胃肠梗阻而不能食。《素问·热论篇第三十一》言：“阳明主肉，其脉挟鼻络于目。”热势更进则目中不了了，睛不和，此即《金匮》所谓“目睛晕黄衄未止，目睛慧了知衄今止”。

因本证危重，故治法当急下之，方用峻下热结之大承气汤。古有七方，是为大小缓奇偶复，大药性多烈，寓意急速猛攻之。柯韵伯认为：“诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺也，故攻积之剂必用气分之药。”[6]《神农本草经》载大黄能“破癥瘕积聚、留饮、宿食，荡涤肠胃，推陈出新，通利水谷”，因其药效峻猛，其使用应当中病即止，避免耗伤正气(212条)。大承气汤中枳实、厚朴先煮，大黄后下，最后兑服芒硝，厚朴用量倍于大黄，行气与泻下并重，攻下作用峻猛。

4 增液承气汤证

增液承气汤证见于《温热条辨·中焦篇》，仲景《论》中也有相关描述，但当时未具体命名，如214条中“明日又不大便……为难治，不可更与承气汤也”，属于阳明温病。主要症见便秘十日而无腹痛，发热汗出，渴而喜饮，小便数，大便硬，烦躁，心下痞硬，脉弱。本证多因阳明证而汗出，误用汗法以致津液耗尽耗竭而成，如《条辨》中焦篇第17条“津液不足，无水舟停者……增液承气汤主之”。本证虽以津匮便秘为主症，但仍有热证在身，大部分症状与《论》中三承气汤证类似，其特点在于腹中无所苦和脉象微涩。

本证主症在津虚，兼有热在腑，因此治疗时须用苦降润导通之，“增水行舟”，使其自觉有便意，方用增液承气汤[7]，即增液汤内加大黄、芒硝，此方可看作是增液汤合大承气汤去枳实、厚朴，以增液汤增水行舟，以芒硝软坚、大黄攻下，诸药合用，共奏增液滋阴、泄热通腑之功[8-9]。方中用大承气汤而去枳实、厚朴，一是本证无痞满；二是本证已有津伤，再用苦辛恐其温燥伤津。

5 讨论

调胃承气汤证、小承气汤证、大承气汤证、增液承气汤证均是因邪气直中阳明或由他经疾病传入而得，在临床上症状类似，且在治疗时都属于承气汤类方，但根据治病机制与部分症状差异可以做鉴别诊断。调胃承气处于热邪由胃下移至肠的状态，尚未燥结成实，即热盛结未实，典型症状为蒸蒸发热、谵语、大便初硬后溏，脉沉或调和(数而滑细)；小承气汤证属于热势已去或感热尚浅却已伤津，燥结成实，即结实热不盛，典型症状为微潮热而不恶寒，全身汗出，大便秘结，痞满，脉滑数；大承气汤证为结实与热俱盛，且两者均强于上述两证，最为凶险难解，典型症状为手足汗出、便秘、绕脐痛，或大便如羊屎状，谵语，甚则寻衣摸床，脉滑数而实；增液承气汤证为津液内结，肠道蠕动艰涩，多处于阳明风温后期或误汗误下后导致津虚而成，典型症状为发热，不恶寒，渴而欲饮，便秘十余日而腹中无所苦，脉微涩。

仲景在《论》中提出了大承气汤、小承气汤、调胃承气汤，后世将之合称为三承气汤，但仅三承气汤并不足以将阳明燥热腑实证完全覆盖，在《论》中尚有部分患病阶段模糊不清，只是用小承气汤试之，如209条“恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤”。此时津亏，脉微涩，正对后世吴鞠通提出的增液承气汤证，因此，在三承气的基础上补充增液承气，将伤寒与温病相结合，便可对阳明腑实证每一阶段认知更加清晰，把握更加准确。这对医者在临床上分析病情、辨证论治、对证用方都有积极的作用，真正做到证理法方药相结合。