从中医“治未病”理论探讨无症状心力衰竭的防治∗

孙丽映 褚庆民 叶桃春 王 嵩 周小雄 吴 辉△

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州510405）

无症状心力衰竭（AHF）是左室收缩功能障碍但无典型充血性心力衰竭临床表现的一种临床综合征，为心力衰竭前临床阶段［1］。若未病失防、既病已变，AHF易恶化为显性或失代偿性心力衰竭。美国对心衰的统计结果发现，在美国大约有200万心衰患者，每年新发的心衰患者大概有40万左右。其中显性心衰的患病率为1.3%～1.8%，无症状性心衰的患病率达到1.5%～2.0%［2］，AHF的患病率高于显性心力衰竭。人口老龄化的到来和现代医学的发展，延长了高血压、冠心病等心血管疾病患者的生存时间，心衰患者的发病率呈逐年上升趋势，各个国家对心衰患者的治疗亦花费了大量的人力、物力和财力。如何预防心力衰竭的发生和发展，是我们目前亟待解决的一个难题。现代医学正逐步向“生物—心理—社会”的医学模式过渡，疾病的预防是目前健康医学发展的重要方面。中医“治未病”思想是预防保健的重要指导原则，在宏观层面上与健康医学的理念有共通之处。笔者结合中医“治未病”理论，从“未病先防”“既病防变”两个方面探讨AHF的防治。

1 未病先防，治其未发

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》建议对所有患者进行临床评估以识别心衰危险因素，通过控制高血压、糖尿病、血脂异常等心衰危险因素有助于延缓或预防心力衰竭的发生［3］，体现了中医“未病先防”的防治理念，正如《丹溪心法·不治已病治未病》所言“与其救疗于有疾之后，不若摄养于无疾之先。盖疾成而后药者，徒劳而已，是故已病而不治，所以为医家之法；未病而先治，所以明摄生之理。夫如是则思患而预防之者，何患之有哉？此圣人不治已病治未病之意也”。对于有心血管高危因素且尚未发展为心衰的人群，本文通信作者吴辉教授主张从易患体质方面进行早期预防。研究指出痰湿体质、湿热体质、血瘀体质者未来10年罹患缺血性心血管事件的风险较高［4］，其中湿热体质是高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病等心血管事件发病共有的体质基础。因湿邪易阻气机，血行不畅则致血瘀；湿热内蕴，易煎灼津液，血液黏稠亦可致血瘀，故湿热体质者多兼夹血瘀。因此，湿热胶结和瘀毒内蕴是AHF易患人群发病的病理基础，治疗上我们可从“湿热”和“瘀毒”两方面着手进行AHF易患人群的防治。

1.1 湿热论治 随着工作和生活节奏的加快，竞争压力、焦虑抑郁情绪的出现，人们大多通过吸烟嗜酒或偏食肥甘厚腻来释放压力，因而损伤脾胃，气机升降失司而内生湿浊。若因居处潮湿、气候潮湿或涉水淋雨等感受外湿之邪，外湿内湿相互影响，湿浊久蕴化热而致病。湿热之邪致病广泛，病变部位外可侵犯肌肤腠理，内可至五脏六腑，疾病复杂，病情缠绵难愈。正如清代叶天士所言“吾吴湿邪害人最广”。预防湿邪患病，应从内湿和外湿两方面进行预防。“民以食为天”合理的饮食是强身健体、延年益寿的养生之道。脾胃为生痰湿的源头，平素重视固护脾胃，避免因“饮食自倍，肠胃乃伤”而内生湿浊。另外，强身健体、调畅情志、做好日常摄生调护是预防外湿之邪侵袭人体重要手段。

对于易患AHF的湿热体质者，治疗以分消湿热，调畅气机为原则，清热与祛湿兼顾。治疗湿热病，首当辨清湿与热之孰轻孰重，以指导选方用药。湿热偏重如何辨证，大多学者以热象症状的轻重进行划分。有研究表示［5］以舌苔和小便之变化作为辨证的着眼点，治疗湿热证重视三焦辨治，在此基础上提出宣畅肺气，气化湿化；健运脾胃，调其升降；两分湿热，其病易解；给邪出路，宜利小便4个治疗要点。三仁汤是治疗湿热证的基础方，方中杏仁、蔻仁、薏苡仁是治疗湿阻三焦的要药，达到“宣上、畅中、渗下”的作用。如吴鞠通《温病条辨》所言“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”。上焦湿热，责之心肺，出现咳嗽咯痰、心悸胸闷等表现，治疗可选用辛温芳香、宣通肺气之品，常用藿香、佩兰、杏仁、苏叶、香薷等，配伍竹叶、扁豆花、荷叶、西瓜翠衣等轻清之品，宣透湿气；中焦脾胃湿热多见脘腹痞满、疲倦纳呆，治疗可选用苦温燥湿、调和脾胃之品，常用苍术、白术、厚朴、蔻仁、草果等，配伍黄连、虎杖、大黄、麦冬、竹茹等药，取其清泻湿热兼养阴之效；湿热蕴结下焦，肝肾功能失调见水肿、少尿，治疗选用甘淡渗湿之品，如泽泻、茯苓、薏苡仁、猪苓、车前子、通草等，使邪有出路。湿热偏重不同，或以清热，或以化湿，具体用药，宜临证变通。

1.2 瘀毒论治 湿热内蕴多为高血压、冠心病等心血管疾病的始动因素，湿热内蕴，气血运行不畅可致血瘀，湿热瘀三者久蕴可成毒邪，病机复杂，增加治疗难度。临床上，根据毒邪偏重的不同，有热毒、瘀毒、浊毒、痰瘀热毒等。不同的毒邪，辨证论治有利于预防疾病的发生和发展。袁氏等［6］研究发现高血压与“热毒”“浊毒”“毒损心络”密切相关，在平肝潜阳、滋水涵木基础上，加用解毒泻热通络法；冠心病与动脉粥样硬化与“瘀毒”“痰瘀热毒”“阴虚毒瘀”相关，治疗上以解毒活血，祛湿通络为主；糖尿病、病毒性心肌炎与“毒、瘀、虚”相关，治以清热解毒、活血化瘀、益气养阴为主。现代医家对于心血管疾病的防治，尤其是湿热体质和血瘀体质的AHF易患人群，主张将治疗防线前移，强调早期运用中医药手段从瘀毒论治，避免瘀毒致变，出现急性心血管事件，增加心力衰竭疾病发生和发展的风险。

瘀毒的病机贯穿于心力衰竭发生、发展的始终，导师吴辉教授在诊治易患AHF的血瘀体质者，尤其是冠心病的患者，认为发病病机多为本虚标实，常兼夹痰热、血瘀等病理产物，蕴久易成毒热瘀之邪，诱发急性冠脉综合征（ACS）的发生。中药配伍在健脾化湿、调畅气机的基础上，擅长加用清热解毒、活血化瘀类中药，常用中药有毛冬青、黄芩、玄参、鱼腥草、丹参、桃仁、红花、降香、牛膝、延胡索等。有学者［7］认为内生毒热损心是心衰发病病机的重要方面，“内生热毒”和炎性反应是一种内在机制与外在表现的相关，各种炎性细胞通过释放多种炎性因子导致心力衰竭进展和恶化，一些具有清热解毒功效的单味药可降低炎性反应以逆转心力衰竭对组织器官造成的影响，为清热解毒法防治心力衰竭提供了客观依据。在痰热、血瘀等病理产物尚未演变为毒瘀之邪前应用清热活血法，符合“未病先防、治其未发”的原则。清热解毒代表方多用四妙勇安汤、黄连解毒汤，或配伍兼有活血解毒作用的虎杖、大黄，或应用兼有清热、凉血、活血作用的生地黄、玄参、牡丹皮、赤芍等。黄连解毒汤具有降脂、稳定斑块、减轻动脉粥样硬化、降血压、抗血栓、抑制肿瘤血管生成、抗氧化、抑制炎症因子、保护心肌细胞等多方面药理作用，广泛应用于心血管系统相关疾病［8］。清热解毒法用于防治心力衰竭的发生发展，应分清虚与热毒瘀的关系，辨证论治，不可盲目滥用。

2 既病防变，治其未传

AHF多属于中医的“心悸”“胸痹”“眩晕”等病的范畴，病机多以气虚为主，因心脾二脏受损，脾失健运，气血化生乏源兼运行不畅，致使痰、瘀为主的病理产物生成，影响心脏功能。治疗上应以益气化浊行瘀为法，辅以中医外治法、调畅情志联合治疗，防止疾病由表入里传变，进展为充血性心力衰竭。正如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》所言：“适中经络，未流传脏腑，即医治之，四肢才觉重滞；即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞，”体现中医“既病防变、治其未传”的防治原则。

2.1 益气化浊行瘀 气虚血瘀痰浊贯穿于心衰发生、发展的始终。采用益气化浊血瘀法治疗AHF患者，用药不宜峻猛，注意补气而不留邪，活血而不破血，祛痰而不伤正，以防病情加重，病程延长。对于虚证，应针对病情分别采用补益心脾、滋养肝肾、养心安神等法；对虚实夹杂者，则当虚实兼顾，治疗时注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。本文通信作者吴辉教授治疗AHF患者擅长应用邓氏温胆汤加减以益气化浊行瘀，在古方温胆汤上，将枳实改为枳壳宽中又不破气伤正，陈皮改为橘红加强宽胸之力，法半夏多改用胆南星或两者同用以燥湿化痰，并加桃仁、红花、丹参、赤芍、延胡索等活血化瘀。AHF患者血瘀湿热重者，临证时补气药多用太子参或西洋参益气养阴，清火生津；偏于气虚者多用党参或黄芪益气扶正，与化痰、活血药合用，共奏益气化浊行瘀之效。同时重视固护患者的阴液，因湿热阳邪且应用活血化痰类药物偏燥易伤阴液，临证多加竹茹、麦冬、石斛等清热养阴。在临床上，邓氏温胆汤加减应用，可以治痰为主兼活血，也可以活血为主兼祛痰，广泛用于心血管疾病的防治。

AHF患者病情发展易出现气阴不足，临床治疗上除了益气化浊行瘀为法，应辅以养阴利水之品延缓心力衰竭的进展，可选用玄参、葛根、麦冬等滋阴养心，茯苓、泽泻、益母草、猪苓等化湿利水减轻心脏后负荷。经临床疗效检验，以益气养阴，活血化瘀为主的三参归芪合剂［9］及稳心颗粒［10］治疗AHF患者能改善患者症状，提高临床疗效，临床上可推广应用。疾病有发展传变之势，无症状心力衰竭阶段脏腑病变多以心肺为主，易逐渐使其他脏腑受累，根据叶天士的“先安未受邪之地”的防治思想，根据临床辨证，多加山茱萸、墨旱莲、女贞子等补肾阴，或加淫羊藿、仙茅、杜仲等补肾阳，以防心肺病变传及肝脾肾。

2.2 中医外治法 中药沐足、穴位贴敷、耳穴压豆疗法、针灸治疗等中医外治法在治疗心力衰竭方面的研究逐年增多，配合内治法大多可获得满意的临床效果。李金波［11］研究发现针刺具有与西药同等的改善AHF患者心肌收缩功能的作用。中医外治法因操作方便、安全有效、副作用低，在临床上运用广泛，是改善患者生存质量的重要治疗措施。

AHF患者多属于气虚血瘀证，辨证论治，中药沐足方药常选用川芎、鸡血藤、红花、丹参、赤芍等活血化瘀之品，配伍使用附子、桂枝、泽泻、茯苓、猪苓等起到温阳利水的作用，沐足可以改善血液循环，减少外周血管阻力，减轻心脏负荷，增加心排血量，从而改善心功能。穴位贴敷能激发经脉之气，调理脏腑功能，疏通经络，促进气血运行。治疗心力衰竭多选用白芥子、细辛、麻黄、延胡索、肉桂、川乌等辛温之品，配伍活血化瘀类中药组合成方，研成粉末，多以姜汁调匀外敷穴位。由桂枝15 g，细辛6 g，芥子 4 g，红花10 g，红参10 g，泽泻10 g，鹿茸6 g共研细末，姜汁调匀成强心贴［12］，贴敷膻中、虚里、内关、心俞、厥阴俞、肾俞等穴位能改善心力衰竭的症状，提高患者的心功能状况。中医外治法治疗心力衰竭疗效显著，值得临床推广使用。

2.3 调畅情志 从胡大一教授所倡导的“双心医学”以来，现代医家越来越重视心血管疾病患者的心理疾病治疗。中医学早有“七情致病”学说，《类经·疾病类·情志九气》记载“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心出发”。强调情志过激首先影响心神，心脏功能失调，从而出现心悸、失眠、健忘等心系疾病。情志致病与心血管疾病发生、发展、转归和预后有密切联系。研究指出心理疏导结合常规药物治疗能够有效抑制慢性心力衰竭患者神经内分泌的过度激活，逆转心室重构，改善心功能［13］。因此，应把调畅情志贯穿于心血管疾病的预防和治疗之中，达到“精神内守，病安从来”的目的。

日常生活中，嘱患者应保持良好的生活习惯，规律与安定的生活可以让人保持身心愉快，以愉悦的心情面对每一天。相关研究［14］发现中老年人群中长期规律锻炼者发生高血压的风险是未锻炼者的0.53倍。推荐中老年人坚持长期规律锻炼以预防心脑血管疾病的发生，也可使心情得到放松。出现焦虑抑郁者，临床上多使用心理疏导和药物两种方法调畅情志。心理疏导的方法包括说理开导、亲情疗法、放松训练、音乐疗法、运动疗法、吐纳导引等，使患者“移情易性”。音乐疗法因不受时间、场地的限制且疗效显著临床上多推广使用，有学者［15］选择在子午流注时运用五行音乐疗法治疗AHF焦虑患者，可改善患者睡眠质量，减轻日间疲劳程度。药物治疗方面，中医认为情志致病的病机主要为气机郁滞导致肝失疏泄、脾失健运、心失所养，脏腑阴阳气血失调，气痰瘀火，郁而为病。在情志病的治疗方面，主张遵循国医大师邓铁涛教授的五脏相关理念，肝郁气滞者，调畅气机可选用柴胡加龙骨牡蛎汤；郁久化热耗伤心阴者，宜用天王补心丹合交泰丸补心滋阴、交通心肾，配伍龙胆草、大黄、生地黄、麦冬、玄参、白芍等清热养阴；肝郁乘脾，脾失健运，气血生化乏源者，宜用归脾汤健脾补血养心；心脾气虚兼痰浊扰神者，选用开心散益气化痰，定神安志，人参、茯苓、菖蒲、远志诸药合用具有改善心功能和抗抑郁双重作用，是治疗双心疾病的代表方。调畅情志，双心同治是防治心血管疾病和改善其预后重要手段。

3 结语

总之，由于心力衰竭的发病率、病死率逐年增高，严重危害人们的健康，防治心力衰竭是我们当前面临的一个难题。防治心力衰竭的根本在于未病先防和既病防变，减少有症状心力衰竭的发生。中医“治未病”理论为心力衰竭的防治提供了理论依据，充分体现了中医药治疗心力衰竭的优势和特色。国医大师邓铁涛说过，中医“治未病”是医学进步发展的最高追求，是医学未来研究发展的主流，是超前的理论。我们应努力发扬中医“治未病”理论的精神，将其运用于心衰乃至更多慢性疾病的防治，从而降低疾病的发病率、病死率及复发率，提高患者的生存质量，适应时代的需求。