符文彬教授整合思维“一针二灸三巩固”模式治疗急性痛风性关节炎临床经验∗

2019-01-08潘佳慧张欣怡指导符文彬

中国中医急症 2019年9期

潘佳慧张欣怡指导符文彬

（广州中医药大学，广东广州 510405）

痛风性关节炎是由于体内嘌呤代谢中有关活性酶的先天性或后天性缺陷、生理紊乱、代谢障碍，导致尿酸生成过多或尿酸排泄减少，引起的高尿酸血症。由于高尿酸血症导致关节腔或软组织内尿酸盐结晶沉着形成痛风石，从而引起关节红肿疼痛，好发于下肢，多见于第1跖趾关节，其特点是关节及周围软组织出现红、肿、剧痛，逐渐产生骨与关节破坏、畸形、关节强直和功能障碍［1］。我国高尿酸血症的患病率约为10%［2］，而研究表明，约有5%～19%的高尿酸血症会发展为痛风［3］，近年来，高尿酸血症和痛风的患病率也是逐年上升。目前西医对本病急性发作时的治疗主要是选择大剂量秋水仙碱及非甾体类止痛药，如果效果欠佳，可予小剂量糖皮质激素短期治疗，症状一般能得到缓解，但急性痛风性关节仍然反复发作，且药物的副作用如肝肾功能损伤、恶心、呕吐、腹泻、脱发等症状也随之出现［4-5］。对于秋水仙碱过敏或者存在肝肾系统疾病的患者，中药、针灸、贴敷等治疗方法不仅疗效显著，且不良反应少，注重整体论治，在治疗上具有较大的优势。

符文彬教授为广东省名中医、广州中医药大学第二临床医学院教授、学科带头人、博士生导师，从事针灸临床、教学、科研工作30余年，积累了丰富的临床经验，擅治痛症、抑郁相关性疾病及各类疑难杂症，对于难治反复性疾病有其独到见解。笔者有幸跟随符师学习，现将符师多年临证治疗急性痛风性关节炎的经验介绍如下，以飨同道。

1 治病求本，整体论治

中医学中，痛风性关节炎属于“痹证”“白虎历节”疾病的范畴，《丹溪心法》记载“痛风，四肢百节走痛是也。他方谓之白虎历节证”。而此病发生的原因通常是感受湿热、浊毒之邪，以致痰湿内蕴，郁化浊毒，攻注着关节。符师在诊治此病时，除了关注受累的关节，更多的是了解患者近期的精神状态。符师认为此病发生的关键在于正气缺乏，正如《素问》所说“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，如果人体的正气缺乏，脏腑阴阳失衡，无法化解湿热痰瘀，以致这些病理产物都淤积于体内，阻断经脉，再加感受外邪、饮食劳倦等诱因，才导致此病发生。而肾为先天之本，脾胃为后天之本。所以治疗本病的根本在于扶正祛邪，祛邪同时顾护脾肾。

在早期诊治急性痛风患者时，符师发现针灸的即时缓解症状效果明显，但不久，患者又以相同症状就医，符师开始思考症状反复的问题所在，不断从临床实践总结经验。他认识到痛风性关节炎是一种全身代谢性疾病，不仅可以引起关节受累，还可引起多脏器损害，累及血管可引起高血压，累及心脏可引起冠心病，所以治病不能只局限在疾病本身，对病患要有“整体观”认识，在这个多元化的世界，致病因素千奇百怪，对于难治性或反复性疾病，仅仅从疾病本身去治疗，往往只能缓解一时病痛，若从病患“整体观”考虑，改善个人整体情况，从而扶助正气，祛邪避害，痛风的反复发作率自然下降。如痛风性关节炎，一般分为急性期和慢性期，符师认为急性发作时应以止痛为主，慢性期应以整体观调理脏腑为主，调整患者阴阳平衡，避免其急性复发，这与中医的“急则治其标，缓则治其本”原则不谋而合。

2 “一针二灸三巩固”整合针灸模式

疾病的临证思维是很重要的，但对于治疗模式的选择也至关重要。符师积累临床经验30余年，临床上倡导“整合针灸学”，并提出“一针二灸三巩固”的整合针灸模式［6］。整合针灸学是将针灸理论与其他学科先进的理论及成果有机结合，利用新的理论体系指导临床，提高临床疗效及阐明针灸作用机制［7］。血尿酸、类风湿因子RF、血清C反应蛋白等检验指标有助于痛风性关节炎与其他疾病的鉴别，明确疾病诊断，才有助于我们选择正确的针灸治疗方案，这就是针灸与检验科学的结合。而整合针灸模式也是将不同针灸技术的优势或特点，在临床上有机地整合，从而获得“一加一大于二”的临床疗效。“针所不为，灸之所宜”就是整合针灸模式的典范。目前，眼针、火针、电针、艾灸等疗法对痛风性关节炎都有明显效果［8-12］，若能将其有机整合，或许能提高临床疗效。

符师提出的“一针二灸三巩固”治疗模式是根据病症、病情辨证来选取合适的、多种针灸技术的结合。在痛风性关节炎的“一针二灸三巩固”模式包括以下几个方面：通络止痛、补益气血、泄浊祛瘀、巩固疗效。

2.1“一针” 符师临证取穴精而少，只有选穴精当才能达到法简效宏的目的。针刺主穴选取人迎、内关、阳陵泉、腹四针，风湿热痹证配穴加曲池、尺泽，痰瘀痹阻证配穴加公孙、血海；常规针刺得气后，一般留针20～30 min即可。符师在治疗痛风性关节炎时，常常另辟蹊径，抓住“疼痛”这一主症，《素问·至真要大论》曰“诸痛痒疮，皆属于心”，认为痛症与气血不通有关，心主血脉，故强调从心论治，取内关为手厥阴心包经的络穴，八脉交会穴通阴维脉，《针灸聚英》曰“内关，虚则头强补之”，内关穴具有养心安神、镇静止痛的作用。另外，痛风性关节炎，从病位考虑，主要在筋骨，据《灵枢·经脉》篇足少阳胆经主“骨”所生病及“筋会阳陵泉”之原则，《灵枢·邪气藏府病形》曰“筋急，阳陵泉主之”，取阳陵泉能够舒筋活络，调胆顺气，行气止痛；人迎穴有调内分泌、止痛之效；腹四针有调气机，畅津液，调五脏之功效。临证中，符师常常配合运动针法，可使经气迅速抵达病所，达到疏通经络、活血止痛的效果。有时，符师还配合眼针疗法或者缪刺法。眼针疗法，符师在治疗急性痛风性关节炎中常选取患侧上焦或下焦区作为主穴，主要是根据“上焦区主治膈肌水平以上疾病，下焦区主治脐水平以下疾病”的选穴原则，使气至病所［7］。缪刺法主要根据《素问·缪刺论》曰“愿闻缪刺，以左取右，以右取左，奈何？其与巨刺何以别之？岐伯曰：邪客于经，左盛则右病，右盛则左病，亦有移易者，左痛未已，而右脉先病，如此者，必巨刺之，必中其经，非络脉也。故络病者，其痛与经脉缪处，故命曰缪刺。”若患者病在右足背，对应可取外劳宫穴。

2.2“二灸” 符师认为，痛风性关节炎多是痰湿瘀阻，痰得温而化，而“正气存内，邪不可干”，灸法本身有补益气血之效，故艾灸很关键。符师作为岭南针灸大家司徒铃教授入室亲传弟子，在继承传统司徒氏灸的基础上独创了精灸技术［13］，先在穴位上点涂万花油，再将底面直径2 mm，高3 mm大小的艾炷置于穴位上，用线香点燃艾炷，待局部皮肤潮红、灼痛，迅速取走，每穴灸2壮即可。穴位可取腰四穴、阴陵泉健脾化痰除湿，取引气归元（中脘、下脘、气海、关元）有以后天补先天、治心肺、调脾胃、补肝肾之功，以精灸涌泉潜藏相火。符师主张补中有泻，灸后刺血可泻有余之阳气，刺络大椎穴除去精灸产生的火热之气，三焦穴则将久积体内的瘀热除去。

2.3“三巩固”《素问·离合真邪论》曰“静以留之”。皮内针是在古代针灸的基础上发展而来的一种新型针刺手法，可持久刺激皮部，调整经络脏腑功能，有效延长治疗时间，提高临床疗效，减少复发。符师对“心为君主之关”“心为五脏六腑之大主”等经典有深刻认识，提出心胆理论对于痛症治疗的重要意义［14］，符师常用背部心俞、胆俞埋针2～3 d以维持疗效巩固治疗。

3 经典案例

患某，男性，46岁，因“左脚掌疼痛3年，加重1周”于2018年6月19日至本院就诊。因患者3年前无明显诱因下出现左侧脚掌红肿热痛，以趾指关节为主，后逐渐蔓延至脚踝、膝盖，遂多次于外院及我院治疗，治疗期间以口服秋水仙碱为主，自觉耐药性逐渐加强，疗效一般，患者自述平素尿酸较高，现每日口服秋水仙碱4 mg，患者为求进一步治疗，于今日至本院门诊就诊，现症见：神清，精神可，左脚掌、趾指关节、踝部、膝盖疼痛，无红肿发热，无头晕头痛，无胸闷，稍有心慌，纳可，眠较差，夜间痛醒，无口干口苦，小便可，大便每日4～5次；舌暗红，苔黄腻，脉沉滑。既往史：高血压、高脂血症。过敏史：青霉素、硝酸甘油。辅助检查：2018年6月3日，尿酸：758 μmol/L。初步诊断：西医诊断：痛风性关节炎；中医诊断：痹证（湿热瘀阻证）。治疗经过：选取人迎、曲池、尺泽右、腹四针、阳陵泉，留针20 min。取针后，精灸引气归元、腰四穴、肾俞、命门、阴陵泉、血海、公孙及涌泉各2壮。刺络大椎、心俞及双侧委中穴泻有余之热气；最后埋针双侧心俞和胆俞巩固治疗。复诊时，患者述疼痛缓解；于2018年7月25日于本院查尿酸：310 μmol/L，继续门诊巩固治疗。