论小承气汤非攻下之剂

林家祎 林炜濠 邓力

1 《伤寒论》中小承气汤的应用

在《伤寒论》阳明病篇中，小承气汤的运用远不及大承气汤频繁，然其用非《方剂学》中所述攻下，相反张仲景更多强调其“微和胃气”之用，并且在6条小承气汤相关原文中有4条提及“和”法。如第208条原文所言：“微和胃气，误令致大泻下”。张仲景用小承气汤的目的在于不令致大泻下，但又能起到通畅腑气之用。如第209条原文言：“阳明病，潮热、大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之……以小承气汤和之；不转矢气者，慎不可攻也。”因病情不明，腑实未成，燥实痞满症状不明显，而大承气汤攻下之法过于峻猛，此时当予小承气微和胃气，调畅气机，如若转矢气，地道便有可通之机，才可用大承气汤攻下。如原文第250条言：“太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦、小便数、大便因硬者，与小承气汤，和之愈。”太阳病攻下之后，若病情不能缓解，反伤津液，邪气入里，可予小承气汤和之。原文第374条中特别提出“下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。”此条文出自于厥阴病篇，强调实热下利时当予小承气汤微利之，不致于大泻下。

从《伤寒论》原文来看，运用小承气汤关键在于“微和胃气”，而非攻下，并且其应用范围不限于阳明腑实证。但是目前《方剂学》认为小承气汤主治：阳明腑实轻症，谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而急，或痢疾，腹中胀痛，里急后重者，此与《伤寒论》中小承气汤的应用大相径庭，现代医家多受《方剂学》影响，仅用小承气汤治疗阳明腑实轻证，大大限制小承气汤的临床应用。

2 各家谈小承气汤的用法

自晋代以来历代医家十分重视《伤寒论》的研究，对《伤寒论》的解读也各有千秋，尤其对于小承气汤的用法以及“微和胃气”的认识也是存在不同的见解。王肯堂言：“解释仲景书者，惟成无己最为详明”。金代医家成无己，是第一个全面注释《伤寒论》的医家，其言“若脉滑疾，为里热未实，则未可下，先与小承气汤和之。”[1]成无己的观点十分鲜明，其认为小承气汤用于里热未实，当以小承气汤和之，不可予攻下之法，他用“和之”二字解释张仲景所言“微和胃气”之意，认为其非攻下之剂。

至明代，吴昆[2]言：“小承气汤里证虽成，病未危急，痞、满、燥、实、坚犹未全俱，以是方主之，则气亦顺矣。”吴昆认为小承气汤用于里证已成，但症状不明显，病情不危急，故称为“轻下剂”。清代医家何秀山[3]言：“小承气汤方中用泻下实热的大黄，虽腑实而肠中燥结不甚，故不用润燥软坚之芒硝。因痞满程度较轻，所以枳实、厚朴之用量亦较大承气汤为少。三药合用，共奏泻热通便、消胀除满之功，为轻下热结之良方。”因此，许多医家沿用此说法，将小承气汤归于“轻下剂”，轻下剂仍属于下法范畴，但是吴昆和何秀山都没有进一步分析张仲景提出小承气汤主和之缘由，仅从小承气汤的用药角度分析，认为其攻下之力远不及大承气汤，认为小承气汤倾向于轻下热结之用。当代医家徐越等[4]从复杂性辨证论治思维进一步分析小承气汤方证含义，其认为小承气者乃大承气而小其制也，邪热轻无大热者，但胃中津液干大便难，用小承气微利之，和胃气，立法立方，须量其缓急、轻重而增损之，使无太过或不及，小承气汤是根据病情轻重缓急的不同，在大承气汤的基础上加减用药，以达到“微利”的效果。其实“微利”和“轻下”含义相似，均强调小承气汤攻下之力较弱，但很难解释张仲景所言小承气汤“微和胃气”之用。

清代伤寒学家柯韵伯[5]言：“小承气汤味少性缓，制小其服，欲微和胃气也，故名曰小。大小承气二方煎法不同更有妙义，大承气用水一斗，先煮枳、朴，取五升，内大黄煮取二升，内硝者，以药之为性，生者锐而先行，熟者气纯而和缓。仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满，缓于制剂者，正以急于攻下也。若小承气则三物同煎，不分次第，而服只四合。此求地道之通，故不用芒硝之峻，且远于大黄之锐矣，故称其为微和之剂。”柯韵伯倡导仲景为“百病立法”，认为六经亦为杂病立法，故他从小承气汤的制方大小及煎服方法的角度，提出小承气汤为微和之剂，实则也是对小承气汤主和之的肯定，但美中不足在于柯韵伯没有进一步深入分析“微和胃气”的含义，故缺乏说服力。

历代医家普遍认为小承气汤攻下之力远不及大承气汤，但对于其用法没有统一的认识，或言“和之”“轻下”“微利”“微和”。从张仲景到后世医家，对于小承气汤的应用始终离不开“微和胃气”，也没有将其用固定于阳明腑实证。只是各家没有统一的认识，目前对于小承气汤的运用也众说纷纭，其原因在于不能充分理解“微和胃气”的含义及《伤寒论》中“和”法的意义。

3 从“微和胃气”看小承气汤非攻下之剂

“微和胃气”关键在“和”，“和”属于中国传统文化的中庸之道，《辞源》注释“和”，“和顺，谐和，调和”之意，王冰注言：“不强不弱，是为和也。”《素问·生气通天论篇》中“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。”因此，“微和”之意本在调和，阴阳平和，脏腑功能调畅。《中医大辞典》[6]言胃气指胃部功能，如“胃气主降，脾气主升”，是胃中水谷之气，或人体之精气。然其胃部功能，非单指胃的功能，实则为胃家之功能。《伤寒论》言：“阳明病，胃家实也。”《灵枢·本输》有“大肠小肠皆属于胃”之言，盖因胃腑下连小肠与大肠，生理上皆为传化之腑，功能上相互配合，故胃家当包括胃、大肠、小肠。胃气的含义则是胃肠的功能，《素问·五脏别论篇》曰：“水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚。”饮食经口入胃，则胃部充实而大小肠空虚，食物经胃部腐熟，精微物质随脾气上升，糟粕下降进入肠腑，故此时胃部空虚而肠腑充实。因此，胃肠腑就是经过这样不断地虚实更替，完成饮食物的摄入、消化吸收以及糟粕的排泄，这就是“六腑以通为用”的体现。胃肠正常生理功能为虚实调和，腑气应通畅，故小承气汤“微和胃气”从字面理解当为调和胃肠的功能，使其虚实调和。

有研究表明[7]，小承气汤一方面能够提高胃腑张力，改善胃部功能障碍，推动肠道功能运动；另一方面抑制体内细菌感染，疏通患者经络，不伤人体正气以达到治疗目的。如张玉惠等[8]通过观察58例胃癌术后患者利用小承气汤可促进胃肠蠕动及新陈代谢，有预防感染等优势，可见小承气汤“微和胃气”实则改善胃肠功能，促进胃肠蠕动，又不伤人正气，非攻下之剂。

4 从药物组成看小承气汤非攻下之剂

小承气汤由大承气汤演变而来，《伤寒论》言：“小承气汤方，大黄4两，厚朴2两，去皮，炙，枳实3枚，炙。上三味，以水4升，煮取一升二合，分温二服，初服之，当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣，勿服之。”酒大黄泻下攻积，其泻下之力较生大黄弱，为君药，其性味苦寒主沉降，《神农本草经》言其：“下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”厚朴苦降下气，消积除满，可消有形之实满，为消除胀满之要药。枳实辛行苦降，善破气除痞，消积导滞，二者(枳实、厚朴)同为臣药。然小承气汤中大黄和厚朴、枳实是同时煎煮，而大承气汤大黄是后下。李学林等[9]认为大黄属于有效成分受热不稳定药物，大黄中含结合性蒽醌衍生物(游离蒽醌类的葡萄糖苷或双蒽酮苷)，其中双蒽酮苷泻下作用最强，久煎后多被破坏，致泻下作用大为减弱。

故小承气汤中酒大黄、枳实、厚朴三药同煎其意不在攻下，而以苦降为主，使腑气通和，以顺应胃气通降的生理特性。从小承气汤的药物组成看：一则体现小承气汤的作用程度，其药力较缓和，作用适中；二则体现其药性在于苦降，而非泻下，重点在于以调和气机。由此可知，张仲景用小承气汤非攻下之意，而是借小承气汤药性之苦降，以调畅胃肠气机，避免大承气汤峻猛攻下的缺点。

5 从阴平阳秘看小承气汤当属非攻下之剂

张仲景言小承气汤“微和胃气”，主和之，成无己提出小承气汤用于里热未实，亦主和之，柯韵伯言其乃微和之剂等，均有提及“和”法。八法之中也有和法，然其有广义与狭义之分：狭义之和，即和解少阳，而广义之和，则汗、下、温、补诸法之中皆有之。然小承气汤“微和胃气”之用，不属于八法之中的和法，而是属于《伤寒论》中“和”法中的一种。“和”法在《伤寒论》中应用十分广泛，包括桂枝汤、小柴胡汤、调胃承气汤等原文亦提及“和”法，林榕等[10]通过深入研究仲景“和”法之意，总结道：“和”法，即所谓“和解”，当为调和正气，解除病邪，凡是用较和缓的药物调和机体正气、解除病邪的方剂，均称和解剂。其中包括和解少阳，调和营卫，调和肝脾，调和阴阳，调和胃气等“和”法。

由此可知，张仲景所谓之“和”与后世八法中和法不同，他强调阴阳调和，即机体理机能的谐和、平和，或者是指使处于病理状态的机体恢复到协调、和谐状态，正如《黄帝内经》所言“阴平阳秘，精神乃至”，阴阳平衡是人体健康的标志，而机体阴阳失调是疾病发生的本质[11]。阴平阳秘反映的是秤杆思维，阴阳的关系是衡和权的关系，即秤杆和秤砣的关系，阴平阳秘不是绝对量的对等，而是寻找恰如其分的着力点，实现四两拨千斤的巧劲[12]。因此，小承气汤虽不似大承气汤药猛力强，但是却能调畅腑气，又不伤人正气，关键之处在于“和”而非攻下。张仲景在攻与不攻之间，巧妙运用小承气汤和之，因此“微和”之法在于调和阴阳，调和胃肠气机，使腑气畅通，胃肠功能恢复动态平衡，不至于形成燥实痞满等症。如张景岳在《景岳全书·和略》中曰：“和方之剂，和其不和者也，凡病兼虚者，补而和之；兼滞者，行而和之，兼寒者，温而和之；兼热者，凉而和之，和之为义广矣。犹土兼四气，其中补泻温凉之用，无所不及。务在调平元气，不失中和贵也。”和法之意，贵在和其不和，调其寒热虚实，维持阴阳平衡。

6 典型案例

6.1 腹痛腹泻

患者，女，64岁，2018年6月10日因腹痛腹泻1天就诊，患者自诉无明显诱因出现腹部胀满，时有肠鸣矢气，腹痛里急，泻后痛减，偶有头晕，胃纳可，无恶心呕吐，无发热，大便质稀色黄，味臭，小便可，无肛门灼热，眠可。查体：腹部平软，腹部轻度压痛，舌暗红苔白厚腻，脉滑。中医诊断：腹痛，辨证为肝胃不和证，治以通和胃气、疏肝理气。予小承气汤加减，处方：酒大黄15 g、厚朴10 g、枳实10 g、柴胡10 g、白芍10 g，3剂，水煎服，日1剂。后症状缓解。

按 此患者腹痛腹泻之症，缘胃失和降，肝气横逆犯胃，致使胃肠虚实交替功能失常所致。因胃肠为阳明之腑，阳明为多气多血之经，腑气以通为降，故饮食入胃不能运化，则腹部胀满，脾胃属土，土气升降不能，木气横逆犯之，故见肠鸣里急，泻后痛减，治疗予小承气汤加减，以“微和胃气”，使腑气通和，胃气得以和降，酌情予柴胡，白芍以疏泄肝气，不至于横逆犯胃。本案关键在于充分理解小承气汤“微和胃气”之用，腹痛腹泻缘胃气失和，浊气不降，土壅则木郁，故肝气横逆犯之，因此予小承气汤调和胃气为主，疏肝理气为辅。

6.2 高热

患者，女，24岁，2019年4月12日因夜间高热3天就诊，患者因贪凉饮冷，出现恶寒发热，每日于夜间2点左右定时高热，口淡，不思饮食，时时泛吐酸水，精神倦怠，大便3天未解，无腹痛腹胀，无咳嗽咳痰，舌暗红苔黄厚腻，脉滑数。中医诊断：发热，胃肠湿热证，治以清热祛湿和胃，予小承气汤加减，处方：酒大黄15 g 、厚朴10 g 、枳实10 g、藿香10 g、苍术10 g、姜半夏10 g。服药后患者发热，症状缓解。

按 此乃胃气失和，腑气不通，邪无出路，湿热壅滞于胃肠而发病。患者口淡不思饮食，时时反吐酸水，因其胃气不降反升，此时不宜使用攻下之大承气汤，恐其太过，使胃气愈加虚弱，邪气反愈入里。当予小承气汤和之，以大黄泄热，枳实、厚朴燥湿理气，酌加藿香芳香醒脾祛湿，苍术、姜半夏和胃降逆，使湿去热退则腑气通畅，湿热难留。

6.3 眩晕

患者，女，36岁，1991年9月25日初诊。因多食浆面条而引起眩晕，自觉眼花，视物旋转，闭目即止，恶心呕吐，苦不堪言，并觉腰酸、烦躁，胸闷不舒，腹部胀闷。舌红、苔黄厚，脉弦滑。此乃气阻肠腑，传导失职，浊气上逆所致。中医诊断：眩晕，辨证为胃气上逆证，当调和胃气，降逆止眩，予小承气汤加减，处方：大黄、木香各10 g、枳实、厚朴、姜半夏各10 g，3剂，水煎服，日1剂。服1剂后，患者言腹中雷鸣，矢气奇臭，随即眩平呕止，大便后神清气爽如常人。经随访未曾复发[13]。

按 眩晕多责于风、痰、火、虚，然此患者由于多食面条致胃气阻滞不通，故胃气不降，脾气不升，浊阴不降，清阳不升，则见眩晕，治疗予小承气汤加减微和胃气，酌加木香、姜半夏以和胃降逆，芳香行气，调畅腑气使胃气得降，脾气得升，浊阴归于六腑，清阳出于上窍，故眩晕可止，病则愈。

7 体会

小承气汤是《伤寒论》中经典的方剂，应用小承气关键在于充分理解“微和胃气”之用，明确小承气汤非攻下之剂，并可广泛用于辨治外感疾病、内伤杂病等。本文通过分析“微和胃气”的含义及小承气汤药物组成，提出小承气汤“微和胃气”本质在于调和正气与邪气的关系，重点在于调和胃肠气机，恢复胃肠功能，并且从阴平阳秘的角度进一步论证小承气汤属于“和”法，而非攻下剂。