H-UPPP治疗重度OSAHS手术疗效分析*

唐成忠 吴跃军 余成清 孙晓强

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是一种严重的睡眠相关疾病,临床上主要表现为睡眠时反复发生的呼吸暂停和低通气，同时伴有血氧饱和度降低，严重影响患者生活质量。北京市流行病学调查显示OSAHS发病率高达9.6%[1]，同时研究表明[2-4]OSAHS主要症状白天嗜睡是OSAHS患者患高血压的独立风险因素，同时也是OSAHS患者发生交通事故的可能性明显增大原因，另外，重度OSAHS患者悲观、焦虑、情绪不安等表现明显。目前悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngology,UPPP)是OSAHS患者最常用的手术方法，最近研究表明[5，6]UPPP使64.5%口咽部阻塞的OSAHS患者治愈，同时可以改善64%的OSAHS患者的临床症状。但是UPPP并发症：短暂性腭咽闭合不全在早期的发生率为20%～100%，偶尔合并重度鼻音；另外，约20%的患者诉说咽部长期的莫名不适感。常主诉为喉紧、干燥、咽喉异物感、吞咽困难等，发生上述并发症的主要原因是切除了悬雍垂，悬雍垂缺失与这些喉紧、干燥、咽喉异物、吞咽困难症状有关。悬雍垂是人体中具有独特构造的活动性器官，悬雍垂肌中混有大量浆液性唾液腺及分泌管，这些组织学所见支持悬雍垂具有润滑作用。另外，研究发现悬雍垂的功能主要有①吞咽功能；②呼吸功能；③发音功能；④保护功能。有人观察UPPP术后行正压通气治疗，部分患者效果不良，可能系咽部气流感受器破坏过多所致，因此悬雍垂的保留对维持气道张力及咽腔正常生理功能有重要的作用。故本研究主要研究H-UPPP治疗腭咽平面阻塞的重度OSAHS手术疗效。

资料与方法

1 临床资料

2012年6月～2015年6月，20例就诊于西南医科大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科OSAHS患者，20例患者满足以下标准:①多导睡眠监测（polysomnography,PSG）AHI＞30 次/小时；②腭咽平面气道明显狭窄；③不接受CPAP治疗。

20例OSAHS患者年龄在32～47岁之间,平均为（40.05±3.95）岁，全部为男性。平均体重指数（body mass index,BMI）为（28.49±2.86）kg/m2。

2 治疗方法

2.1术前准备

术前20例OSAHS患者填写鼾声响度及Epwoth嗜睡量表（Epwoth sleepy scale,ESS)[7]。耳鼻咽喉头颈外科专科检查，排除鼻腔及鼻咽部疾病，同时记录扁桃体大小及舌位情况等。PSG检查采用Alice 4多道睡眠监测仪，AHI定义为每小时发生低通气和呼吸暂停的次数总和，重度OSAHS患者被定义为AHI＞30次/小时[8]。术前根据电子鼻咽镜检查和上气道螺旋CT检查测量结果判定阻塞的部位及程度。20例患者中，10例具有内科相关的疾病，主要包括高血压和糖尿病等，术前请相关科室给予相关处理，内科病情平稳后，行手术治疗。

2.2手术方法

H-UPPP手术方法

全麻后，消毒铺巾，上Davis开口器暴露术区，使用低温等离子剥离双侧腭扁桃体。对口咽部黏膜松弛者,去除多余的黏膜，缝合腭舌弓和腭咽弓，增加咽腔左右径。切除扁桃体缝合腭舌弓和腭咽弓后，低温等离子分别于悬雍垂两侧近倒“U”型切开软腭口腔面黏膜，软腭切除最高点根据OSAHS轻、中、重度取不同位置，其中，中度的最高点位于上颌后磨牙平行向内与软硬腭中线的连线，重、轻度则分别位于上颌后磨牙与软硬腭中线的连线向上、下15°～30°切开软腭黏膜后钝性分离、切除黏膜下腭帆间隙多余脂肪组织，保留腭帆张肌与腭帆提肌；沿悬雍垂两侧切开软腭咽面黏膜，切除咽侧壁与软腭相接处多余部分黏膜。完整保留悬雍垂黏膜及肌肉，将软腭咽面及腭咽弓黏膜前拉与软腭口腔面及腭舌弓黏膜缝合,以提高咽部组织张力，扩大咽腔，术毕，带管ICU监护12小时，12小时后患者无术区出血及明显肿胀，拔除麻醉插管。20例OSAHS患者H-UPPP术后7～10天之间出院，20例患者出院后在门诊定期复查，术后至少随访6个月。

3 统计学分析

20例OSAHS患者的手术前后的相关数据，采用用Windows SPSS 13.0进行统计学分析，本临床实验中涉及的数据以均数±标准差形式表示，采用t检验分析手术前后相关参数变化是否具有统计学意义，本实验中t检验结果以P＜0.05认为差异具有统计学意义。

结果

按照中华医学会耳鼻咽喉科学分会杭州标准[9]，治愈8例（40%），有效9例（45%），无效3例（15%），总有效率为85%。H-UPPP手术前后AHI、最低血氧饱和度（The lowest oxyhemoglobin saturation,LSaO2）、ESS和鼾声量表评分均明显改善，其中除AHI指数手术前后变化P值小于0.05外，其它指标变化P值均小于0.01。20例患者手术前后的BMI指数发生变化，而且具有统计学意义，具体数据变化参见表1。

表1 手术前后各个指标变化

20例重度OSAHS患者围手术期均未发生气道丧失所致死亡严重并发症，术后20例患者因为在ICU带管监护12小时，未发生术中麻醉剂的使用导致气道塌陷和肌肉松驰，而导致患者的气道丧失而出现死亡病例，同时因为术中及术后应用糖皮质激素，未出现术后咽喉部水肿导致的呼吸困难，无术后出血病例，短暂性腭咽闭合不全（velopharyngeal inadequacy,VPI）患者2例，2周后恢复正常，3例患者出现伤口裂开。术后远期并发有：1例患者诉说咽部长期的轻度莫名不适感，主诉为“喉紧”、“干燥”。

讨论

悬雍垂腭咽成形术为OSAHS外科治疗最常用的手段，早在1964年就应用腭咽成形术治疗打鼾患者，而在1981年就应悬雍垂腭咽成形术用于治疗OSAHS。保留悬雍垂的腭咽成形术的手术要点为完整保留悬雍垂，因OSAHS患者存在明显的脂肪代谢障碍，所以大多数OSAHS患者的腭帆间隙明显增大，增加了软腭组织的塌陷性，解剖切除腭帆间隙脂肪组织，扩大软腭成形范围，保留咽腔基本解剖结构，依靠术后悬雍垂肌、腭帆提肌、腭帆张肌的运动及两侧软腭愈合引起的向上向外的牵拉作用，使悬雍垂逐渐回缩至正常生理水平，有效地扩大了咽及鼻咽腔，提高UPPP手术的疗效。韩德民等[10]报道30例行保留悬雍垂腭咽成形术患者，术中保留的悬雍垂，术后6个月复查，16例睡眠呼吸低通气指数下降50%以上，手术后的并发症明显低于UPPP术。国内今年研究表明[11-12]，H-UPPP手术并发症少，术后远期疗效稳定，手术疗效优于传统的UPPP手术。本研究中手术的治愈率可达40%，而手术的有效率达到85%，论证了H-UPPP手术具有良好的手术疗效，而本研究跟之前的H-UPPP手术疗效比较，取得较满意的手术疗效主要归于以下几点：①本研究中接受H-UPPP手术的OSAHS患者年龄（40.05±3.95）岁，没有大于 50岁患者，平均年龄较小，可能是手术成功率高的一个原因。②患者手术前后的BMI指数降低，而且具有统计学意义，BMI指数的降低，可以加强H-UPPP手术的手术疗效。③术前准确的定位阻塞部位，明确患者仅仅具有腭咽平面阻塞，不存在多平面阻塞，是手术成功率高的重要原因。④扩大软腭切除范围,软腭切除高点达近2cm，提高手术治疗效果。

研究中发现UPPP的并发症[13]对口鼻共鸣功能有轻微影响，对职业用嗓者行UPPP手术需慎重，近年来对UPPP的进一步研究[14]，其长期并发症还包括VPI发生率比之前的报道要高，另外，咽部异物感是长期并发症最常见的，这些都与切除悬雍垂相关。本研究中H-UPPP手术除了较高的手术疗效外，手术的安全性也较高，围手术期、手术期和手术后期，无死亡严重并发症，仅有VPI患者2例，2周后恢复正常，有3例患者出现伤口裂开。术后远期并发率低，主要为：1例患者诉说咽部长期的轻度莫名不适感，主诉为“喉紧”、“干燥。同时所有患者均未发现开放性鼻音，声音未发现明显改变，本研究和之前的研究比较有较高的手术安全性保障及术后并发症减少主要归于以下几点：①手术操作轻巧，术后应用糖皮质激素，可以避免因为咽部黏膜术后水肿而出现气道梗阻；②手术前基础疾病的有效控制，提高全麻手术患者的耐受性；③手术后ICU带管监护12小时，避免术后6小时内出血导致气道梗阻风险；④悬雍垂保留降低远期并发症：悬雍垂是人体中具有独特构造的活动性器官，悬雍垂肌中混有大量浆液性唾液腺及分泌管，这些组织学所见支持悬雍垂具有润滑作用、可以避免远期出现口干不适等慢性咽炎症状，同时保留悬雍垂可能有如下优点:①保留悬雍垂生理功能；②维持咽腔基本形态结构；③扩大软腭切除范围，软腭切除高点达近2cm，提高手术治疗效果；④有效防止腭咽关闭不全的发生。

通过本研究可以说明H-UPPP对于腭咽平面阻塞的重度OSAHS具有良好的手术疗效，同时术后的并发症少，手术安全性高。但因为本研究的样本例数较少，同时临床研究受到干扰因素较多，所以可以在将来的研究中通过增加样本例数进一步评估H-UPPP治疗腭咽平面阻塞重度OSAHS患者的手术疗效。