仲景顾护胃气经方运用探讨

2019-01-06符甜甜杨鹏斐刘艳霞

中医研究 2019年10期

符甜甜，杨鹏斐，刘艳霞

(甘肃中医药大学，甘肃兰州 730000)

经方专指《伤寒论》《金匮要略》所载的方剂，正如徐大椿言：“惟仲景则独祖经方，而集其大成，唯此两书，真所谓经方之祖。”辨证析机、因机立法、因法施方是仲景组方的特色。《黄帝内经》曰：“知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷。”对于经方的现代运用而言，“要”即每一方证的病机。抓住了这一关键，就掌握了经方运用的钥匙。笔者从顾护胃气方面探讨经方的临床运用，望能给广大中医爱好者与临床工作者提供新的思路和方法。

1 脾胃的特点

脾胃为阴阳之本、气血生化之源，是气机升降、阴阳协调的枢纽。《黄帝内经》曰：“人以胃气为本。”又曰：“五脏六腑皆禀气于胃。”[1]93机体食入的水谷通过脾胃的运化作用转化为精微物质，化生气血，运送到机体各部，为机体所需。脾胃功能正常，则五脏六腑、四肢百骸皆得其养。《素问·阴阳应象大论篇》指出“甘生脾”，故脾胃虚弱应“以甘补之”。仲景秉承《黄帝内经》重视脾胃的思想，针对虚劳病证创立了以建立中气、调和阴阳为主的“建中”之法。[2]

2 脾胃发病的特点

2.1 百病皆由脾胃衰而生

脾胃同居中焦，位于四脏之中，生育营卫，通行津液，也是后天之本。倘若脾胃功能失常，营卫气血不足，五藏失养，则百病由生。

2.2 四季脾旺不受邪

《素问·太阴阳明论篇》曰：“脾土者，治中央，常以四时长四藏，各十八日寄治，不得独主于时也。”[1]153-154诸位医家对“脾主时”的观点各不相同，但《黄帝内经》中“脾不独主四时”的观点广泛被医家认同。《景岳全书》云：“脾为土，灌溉四傍，是以五藏中皆有脾气。”脾土位居中央，脾胃功能正常，生化有源，气血旺盛，才能滋养五脏六腑，保持机体正常的生理功能，即“五藏元真通畅，人即安和”的最佳状态[3]。

2.3 见肝之病，知肝传脾，当先实脾

《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”[4]印证了仲景重视未病先防、已病防变的思想对于临床疾病的预防和传变有着重要意义，也指导了临床用药原则。小柴胡汤用大枣、甘草协助人参来补益正气，使胃气调和而外邪不得入内，同时又用生姜配伍辛散的半夏调理脾胃，使中焦气机畅达，即是保护中焦脾胃之气的最好体现。

3 护胃气思想的体现

3.1 小建中汤的运用

小建中汤为温中补虚、和里缓急之剂，主治中焦虚寒证。成无己在《伤寒明理论》中言：“脾者土也，应中央，处四藏之中，为中州，治中焦，生育荣卫，通行津液，一有不调,则荣卫失所育，津液失所行。必以此汤温建中藏，是以建中名焉。”故予小建中汤温中散寒。[5]脾胃为气血生化之源，脾病日久，则营养之源不继，气血并亏；且脾胃为阴阳升降之枢，中虚失运，阴阳升降失序，则出现气血亏虚、阴阳失调的虚象。偏于热，表现为手足烦热、咽干口燥；偏于寒，表现为里急、腹痛；心营不足，表现为心悸；阳虚阴不内守，表现为梦遗失精；气血不足，不能濡养四肢，表现为四肢酸疼。阴阳本是相互维系的，虚劳日久，阴虚及阳，阳虚及阴，导致阴阳气血俱虚。本着“治病求本”的原则——“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之力者，必于建中也”，惟有用甘温之剂恢复脾胃的建运功能，使气血自生、升降自调，才能消除症状。小建中汤为甘温与酸甘合剂，以甘温为主，重用甘味药，甘温助阳，酸甘化阴，可以平调阴阳。《黄帝内经》曰：“脾欲缓，急食甘以缓之。”故用饴糖、大枣、甘草之甘温之性来缓急止痛；辛能散能行，荣卫不足，润而散之，故用桂枝、生姜的辛温之性来通行荣卫之气；酸能收能泄，正气虚弱，收而行之，故用芍药之酸来达到收敛正气的作用。

3.2 方药配伍

仲景在方药配伍方面重视生姜、大枣、甘草等药物配伍，以补益中焦脾胃之气。桂枝汤主要治疗太阳中风，具有解肌祛风、调和营卫的作用，同时还具有调理脾胃的作用。此主要与姜、枣、草3药的组合运用有关。甘草、生姜均为辛甘发散之品，可以宣达脾胃之气；大枣色黄，味甘，为脾藏之主色。姜枣相得，顾及表里阴阳，调和营卫气血。脾胃为营卫之本，营卫为脾胃之标。生姜、甘草、桂枝相配，可辛甘化阳，以助卫阳。芍药、大枣、甘草3药配伍，酸甘化阴，以养营阴。该方配伍严谨之处就在于发汗而不伤正、止汗而不留邪，如此可使营卫之气调和、脾胃气机升降相因。仲景治疗太阳病特别关注脾胃，于桂枝汤中重用此3药的配伍意义即是如此，其目的是想通过调理脾胃达到防邪深入的作用。

柴胡证本是邪在半表半里。人参、甘草补中气，和营卫，使正胜邪退、内邪不留，可防止外邪侵入。理中丸治疗“发热头痛、身疼恶寒、上吐下利”之霍乱，采用人参、白术、甘草缓脾气、调中气，辛热之干姜温胃散寒，4药相伍，温中阳，补脾气，助运化，“理中”之名由此而来。人参汤与理中丸方药组成相同，但理中丸有“然不及汤”之说，盖因汤剂较丸剂作用更强而迅速，临床运用时应视病情的缓急酌定剂型[6]。

十枣汤治疗悬饮，在使用苦寒之甘遂、芫花、大戟的同时重用大枣。尤怡言：“欲攻其邪，必顾其正。”[7]此处大枣的使用不但可以缓解药物的毒性，而且能够培补脾土的虚损，欲攻于补，不使苦寒峻剂伤其正气。

4 药后调护

4.1 桂枝汤证

《伤寒论》太阳病篇桂枝汤方言：“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。”助药力即助胃气，药力需要借助胃气才能通行。仲景言：“温覆令微似汗，不可如水淋漓。”遍身汗出，则邪从外而解，营卫调和。汗为津之液，由脾胃运化水谷化生，可濡腠理、充肌肉、泽皮毛。若汗出如流水，势必伤津耗液，损伤正气，正所谓“汗出少者为自和，汗出多者为太过”。若一服汗出病瘥，停后服，即中病即止，防止过汗伤其正；若不汗，后服小促，及服至二三剂者，是以汗出为和而止。由此可见仲景方之严谨。此方被柯琴喻为“仲景群方之冠”“滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方”[8]231。考仲景《伤寒论》《金匮要略》之诸证大凡以桂枝解表者，必啜热稀粥；非表散者，则不啜热稀粥。如:仲景用桂枝汤治太阳风、恬蒌桂枝汤治柔痉、黄芪桂枝汤治黄汗等方后均载有啜热稀粥，覆取似微汗[9]。

4.2 结胸汤证

结胸证中治疗寒实结胸，无热证，用三物小白散，且用白饮和服。桔梗、贝母、巴豆3药配伍，必伤胃气。然用白饮和服，意在顾护中焦脾胃之气。柯琴在《伤寒来苏集》中论注言：“白饮和服者，甘以缓之，取其留恋于胸，不使速下耳。”[8]131服后病在膈上者必吐，在膈下者必利，故“不利进热粥一杯，利过不止进冷粥一杯”。“淡粥为阴中之阳，所以利小便”[8]279，此处用冷粥来止利，热粥为导利。十枣汤“得快下利后”也采用糜粥的方法，健补脾气，补养正气，意在促进康复，使下不伤正，防止泻后变生他证。《医宗金鉴·伤寒要诀》曰：“新愈之后，脏腑气血皆不足，营卫未通，肠胃未和，唯以白粥静养。”[10]

5 剂型运用

仲景在使用攻逐之剂时，常改汤为丸，峻药丸服，意在缓攻。结胸证中大陷胸汤与大陷胸丸的运用即是如此。结胸有在太阳者，有合并阳明者，临证应根据轻重缓急的不同，或用汤剂，或用丸剂。结在太阳者，除了有表证外，亦有项强如柔痉状，病位在上焦。“小制其丸，复以白蜜之甘以缓之，留一宿乃下”，一是待表证先除，二是缓缓攻下、保护脾胃。大黄虫丸治疗“五劳虚极羸瘦……肌肤甲错，两目黯黑”，采用缓中补虚法渐去其干血，“瘀血不去新血不生”，脾胃恢复生机则气血得以生化、荣卫得以畅达、五劳虚极得以补，此谓“缓中补虚”之意。