从脾胃论治慢性失眠经验举隅

覃敏怡++傅元谋

【摘要】通过一则对失眠患者的诊疗病例，介绍傅元谋教授运用桂枝汤化裁治疗以脾虚为主证的失眠，其认为桂枝汤尚具有健脾之功效，可化生气血，畅旺营卫，交通心肾，用于治疗失眠疗效较佳。

【关键词】桂枝汤；脾胃；慢性失眠

【中图分类号】R256.23【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）22-0131-01

1病例资料

患者宋某，女，62岁，河北省人，因失眠一年，加重一个月就诊。就诊症见：面黑，嘴唇乌，食欲差，腿乏力，大便稀，每日3次，舌淡而无苔，脉浮大，重按尚有力。自述失眠一年，每夜睡眠时间越来越短，现在一周内约有3天是整夜无眠，白天有时午睡1～2h，在河北省看过中医，方中酸枣仁、合欢皮、夜交藤医生已经开到每味药达50g以上，还是不见效，患者从未服用西药治疗。患者依从性良好。3个月的疗程中，共就诊12次，每周复诊一次。最终获得每夜5～6h的稳定睡眠，患者对疗效满意。

2理法方药

笔者认为脾胃虚弱为病机，以健脾化生气血为治法，以桂枝汤为主方化裁来进行治疗。

将治疗的12次药方，按方中药味次数进行整理：出现12次的有：桂枝、炙甘草、薏苡仁、生牡蛎；11次：白芍、姜；9次：茯苓、法半夏；8次：生白术；7次：炙白附片；5次：党参；3次：藿香、厚朴、川芎、苦荞头、糯米藤根；2次：夜交藤、龙骨、黄连、枳壳、葛根、焦栀子；1次：炒白术、细辛、五味子、黄芩、淫羊藿、焦山楂、鸡屎藤、柴胡、陈皮、淡豆豉、生麦芽。

3失眠与营卫、气血、脾胃、心的关系

失眠，属于中医学“不寐”范畴，亦称之为“目不瞑”或“不得眠”，《灵枢·大惑论》认为“卫气不得入阴，常留于阳，留于阳，则阳气满，阳气满，则阳跷盛；不得入阴，则阴气盛，故目不得瞑”。《灵枢·营卫生会》：“何气为营？何气为卫？营安从生？卫于焉会？老壮不同气，阴阳异位，愿闻其会。岐伯答曰：人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五藏六府，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。阴阳相贯，如环无端，卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。”由此可以理解，脾胃受纳水谷，化生气血、营卫，循环周身，出入阴阳，对寤寐的调节影响重大。

在《素问·痹论篇》：“营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下，贯五脏，络六腑也。卫者，水谷之悍气也，其气剽疾滑利，不能入于脉也。”《素问·逆调论》：“阳明者，胃脉也，胃者六府之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。”《下经》曰：“胃不和则卧不安，此之谓也。”此处特别强调胃气的下降，其功能的正常发挥与否，关乎着寤寐的安定，无胃气的下降则无脾气的上升，则会影响心脾的功能，便会发生失眠。清末名医张聿青亦有此一认识，他在《医案》寤寐篇中，认为“胃为中枢，升降阴阳，于此交通。心火俯宅坎中，肾水上注离内，此坎离之既济也，水火不济，不能成寐，人尽知之。不知水火不济，非水火不欲济也，有阻我水火相交之道者，中枢是也”。此处将脾胃看作升降的枢纽，其向上与向下的交通，不仅影响心与脾、脾与肾，更是心与肾能否正常相交的关键。

张仲景把营卫二气的盛衰与脾胃功能紧密联系起来，充分认识到只有中焦脾胃功能的正常发挥，营卫之气才会旺盛畅行。《辨脉法》指出：“中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，营卫不通，血凝不流。《平脉法》又以趺阳浮而芤代表脾胃不足为例而说明脾胃虚弱对营卫的影响。医家鲁兆麟认为：营卫，营在一定意义上是指血的功能，卫是气在人体的外在表现。因此，对寤寐当中营卫的讨论，也就是在谈气血功能，进一步则可以扩大到阴阳的协调。由此我们知道，睡眠与营卫、阴阳、气血、脾胃之关系密切。

4使用桂枝汤的思路

桂枝汤有调和营卫[1]之功为医家所公认，但调和营卫具体从何处来理解？笔者认为，方中桂枝主要有三个作用：能促进脾的健运[2]，即能从根本来源上促进营卫的化生，故能增强营卫；能通行营卫，重点在通行营气，但由于营卫之间有一个同行关系，从而也能促进卫的运行；桂枝能化气，且能非常全面的化五脏之气，这里主要是化生脾胃之气与卫气。白芍的作用：疏肝，疏肝即保证脾的健运；疏肝有利于气血的运行，即有利于营卫的运行；白芍化营气，与甘草相合，为酸甘化阴，亦体现为化生营气。生姜在方中作用与桂枝雷同，只是侧重不同：健胃；通行营卫中，强于通行卫气，单用即能发汗，显现其强于通行卫气；化气，化卫气及膀胱之气。方中大枣、甘草作用：扶正，此二味药加强了补中扶正的功效；甘草与桂枝相合是辛甘化阳，甘草与白芍为酸甘化阴，阴阳得以很好的得到补充；大枣为一食物，是营养的来源，故水谷化生营卫源源不绝。我们经由此，能更好的来理解桂枝汤是从健脾胃来截断疾病的传变；健脾胃化生气血，畅旺营卫；健脾胃使中焦运转，交通心肾；均为紧扣病机之治法。桂枝汤不只可以用来治疗外感疾病，更可以治疗内科杂病，《金匮要略心典》曰：“桂枝汤，外证得之，为解肌和营卫，内证得之，为化气和阴阳”。另，马有度《医方新解》中现代药理认为桂枝汤可用于风寒感冒外，尚因能“增进消化机能”而有健胃的作用。邹永祥等[2]认为桂枝适当配伍除了能发汗解肌，袪风湿，通经络，通血脉，温经散寒，通阳化湿外，健脾的功效常常被忽视。

参考文献

[1]张清苓.桂枝汤调和营卫之再认识[J].中国医药学报，1994，9（2）：8-10.

[2]邹永祥，赵鹏俊，钟春玉，等.桂枝健脾浅谈[J].四川中医，1996，14（8）：17.

（收稿日期：2014.08.27）