谈“心部于表”*

崔 琰，李兰珍,段永强

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000； 2.甘肃中医药大学敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室，甘肃 兰州 730000)

“心部于表”出自《素问·刺禁论篇》，对其概念的解释有从心之部位者，有从心之功能者。笔者从“部”“表”的本义出发，从原文环境、各家注解争议、临床运用、与“肺主表”概念对比这4个方面进行思考，探讨“心部于表”概念的原义，以期对“心部于表”概念的研究有所助益，更好地服务于临床。

1 “心部于表”的含义

《素问·刺禁论篇》载有“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”，意即肝应东方生于左，主春生之气；肺应西方藏于右，主秋收之气；心调在表之阳；肾调在里之阴；脾主运化，输送水谷精微营养至全身，“使”取类比象，意为脾之传输功能；“市”亦为取类比象，形容胃的水谷受纳功能犹如货物集中于市场。

其中“部”字表明心与表的关系。“部”在《康熙字典》中有一种解释为“总也”“统也”。根据唐代王冰《重广补注黄帝内经素问》引杨上善的话“心为五脏部主，故得称部”，以及张琦《素问释义》所注“部者，统属之词”，认为“部”应取主持、统领之意。

“表”字释义众多。这里取中医学专有之义即发汗解表之“表”。心部于表的“表”并不仅限于肺主之皮毛，是相对于“里”而言的“表”，包含组织所属的器官，应当包括皮毛、肌肉、经络与筋脉等心之阳气散布于皮表的组织，如足太阳膀胱经、手太阳小肠经等[1]。

历代医家对“心部于表”有从心之属性解释者，如杨上善《黄帝内经太素》所言之“心者为火，在夏，居于太阳最上，故为表”、王冰《补注黄帝内经素问》所言之“阳气主外，心象火也”；有从心之部位加以注释者，如马莳《素问注证发微》所言之“心属阳，居于鬲上，故心部在表；肾属阴，居于鬲下，故肾治于里”。

2 “心部于表”的临床意义

2.1 心的生理功能及特性

心的主要生理功能可概括为心主血脉和心藏神。

主血脉分为主血和主脉。主血指心气推动脾上输水谷精微和津液进入脉道化血，以及推动血液在脉中运行的功能。主脉指心气推动和调控心脏搏动和脉管舒缩的功能，使脉道通利，血流通畅。心气充沛，心之阴阳有协调之配合，则可正常推动血行并且发挥奉心化赤的功能，使充足的血液能够到达周身，发挥濡养和滋润的作用[2]。

心藏神指心神统帅全身精神活动的作用。神可分为神、魂、魄、意、志五神。五神分藏于五脏，精神活动与五脏皆相关而总发于心神，总领于心神。心阳心阴作用协调，才有精神内守，保证机体既无亢奋又无抑郁。心之五行属性为火，在地应于北方，在天主炎夏之气，在人身位于胸中，故为阳脏，又称火脏，为阳中之阳，发病多为火热之证。

2.2 “心部于表”与皮肤病

心与皮肤病的关系可以从心神、心火和心血3个方面来论述。

心为五脏六腑之大主。心神失常则气血阴阳周流不畅，发为皮肤病，正如《灵枢·本神》所言之“心怵惕思虑则伤神 ，神伤则恐惧自失，破腘脱肉，毛悴色夭”。许多皮肤病如带状疱疹的疼痛，湿疹和神经性皮炎的瘙痒都伴有心烦、失眠、焦虑、多梦，甚至谵妄、昏迷等心神失常的症状。

疡疮多由火热毒邪内侵、气血凝滞而成。心主气血，属火。心火亢盛灌注血脉，血脉壅滞则发为各种以疮、肿、痛为主症的表皮疾病，包括痈、疽、疖、疔、丹毒等[3]。所谓“诸痛痒疮，皆属于心”是也。

《灵枢·阴阳二十五人》载：“血气盛则眉美以长，耳色美，血气皆少则耳焦恶色。”《灵枢·决气》载：“血脱者，色白，夭然不泽。”心气推动血行，一方面，心气心血充足，则心血可布散体表，濡养滋润肌肤；另一方面，“夺血者无汗，夺汗者无血”，津血同源，汗液对体表皮肤的滋润也可以看作是心血对皮肤的濡养。若心血不足或心血运行不畅，则体表肌肤失其滋养，导致肌肤甲错、肌若鱼鳞，甚者则血燥生风，发为银屑病、荨麻疹等皮肤疾病。因此，皮肤病属脏腑气机紊乱者，治疗当清心凉血、清热解毒、行气祛邪，选用入心经的药进行辨证论治。

2.3 “心部于表”与胸痹心痛

心脏主持体表的功能主要靠心阳来实现。若遇外寒侵袭，心阳失于温通，络脉拘急，则发为胸痹、心痛之证。《素问·举痛论篇》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不行，故卒然而痛。”治疗宜选用发散解表、温通心阳的方剂，如枳实薤白桂枝汤。

2.4 心部于表与新感温热病

《外感温热篇》曰:“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”由此可见，温热病邪传入人体，首先侵犯居于上焦的心肺。温热之邪犯肺是因为肺主皮毛，司呼吸，“喉应天气，乃肺之系也”。逆传心包则来源于心部于表，实际是邪犯心营[4]。

3 “心部于表”与肺在体合皮，其华在毛

《黄帝内经太素》曰:“肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之脂肉，肾主身之骨髓。”结合《黄帝内经》的三焦学说和心部于表的理论可以推断，心肺居于上焦，管理人体皮表、血脉等躯壳浅层组织。

肺在体合皮，其华在毛是指肺与皮毛的相互为用关系。皮肤、汗腺、毫毛等组织依赖于卫气和津液的温煦和濡养，具有防御外邪、调节津液代谢、调节体温和辅助呼吸的作用。卫气发挥其温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合的作用，依赖于肺的宣发功能，即肺主皮毛。心部于表的概念与肺主皮毛的含义应当是两个层次，心部之表的范围应当包含肺合之皮毛，并且大于肺合之皮毛[5]。

在临床上，外感之表证应当属于肺系病症，外感致病多因肺卫失司，如《灵枢·本藏》所云“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”。卫气是肺与皮毛联系的中介，肺气宣发使卫气透达于表，发挥司开合、适寒温的屏障功能。因此，外感表证当从肺论治。伤于风寒者解表散寒，伤于风热者清热解表，正虚外感者扶正解表。属脏腑气机紊乱所发之各种以疮、肿、痛为主症的皮表疾病，包括痈、疽、疖、疔、丹毒等兼有心烦、舌红 、脉数等症状者，当从心论治。此正如《素问·至真要大论篇》所云之“诸痛痒疮，皆属于心”。

4 讨 论

综上所述，心部于表说明了心与表之间的关系。它是一个大于肺主之皮毛的范围，是相对于肾治于里而言的表。此思路可运用于皮肤病、胸痹心痛、新感温热病等疾病的治疗。心属阳属火，居于上焦，气机运动具有向上向外的特点，在治疗相关疾病的过程中，可以抓住这个特点进行辨证论治。