沈家骥教授运用麻杏咳宁汤治疗外感咳嗽经验*

李 琴，沈宇明，沈家骥，杨小洁，倪 凯

(云南省中医中药研究院，云南 昆明 650223)

沈家骥教授，全国名老中医药专家，从医六十余年，云南省首批、全国第四批、第六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。他曾先后拜19位省内外名老中医为师，尽得名师真传，临床不拘泥于前人经验，能博采众长，探求医理，与时俱进，自创临证效验之方剂，喜采用专病专方治疗各系统疾病，临证加减得当，常常效如桴鼓。笔者有幸跟师学习，现将沈教授运用自拟麻杏咳宁汤加减治疗外感咳嗽介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

肺为娇脏，喜润恶燥，易受内外之邪侵袭而致病，邪气首先犯肺导致咳嗽。《素问·咳论篇》曰：“皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”肺脏受邪气侵袭多以咳喘为主要表现，沈老认为咳喘病因总由外感引动，外感或因吸入烟尘、异常气体，或因起居不慎、寒温失调，或过度疲劳、肺的卫外功能减退或失调，以致在天气冷热失常、气候突变的情况下外邪袭肺。中医学认为：风为百病之长，其他外邪多随风邪侵袭机体，所以外感咳嗽常以风为先导，或夹寒，或夹热，或夹燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病。张景岳云：“六气皆令人咳，风寒为主。”认为以风邪夹寒者居多。无论标本，内伤咳嗽总由外感引动而急性发作。彭子益[1]云：“肺经不降咳痰喘。”故病机为肺气被郁，肺失宣降。

2 组方理论基础阐释

2.1 肺与大肠相表里

肺与大肠在经络上相互络属，一脏一腑互为表里，《素问·灵兰秘典论篇》曰：“肺者，相傅之官，治节出焉……大肠者，传导之官，变化出焉。”肺与大肠失去正常的协调关系，会导致机体的病变。清代唐容川《中西汇通医经精义(上卷)》云：“肺主气，气逆而抢上，故咳。有痰火侵犯而咳者，有寒饮闭滞而咳者”“凡大肠之病皆从肺来。故大肠燥结……遗热于大肠。然大肠病亦能上逆而反遗于肺……盖邪热不从大便而泻，上壅于喉，宜泻大肠。此大肠所以为传导肺气之府也。”西医学认为的肺病治肠已经从菌群微生态角度得到验证[2]，具有明确的理论意义，所以组方中药物归经多为肺和大肠。人降生之后生命的延续全赖后天呼吸之气和饮食水谷之精气的供养。鼻为肺之门户，又肺合皮毛，主机体之表，首先侵犯肺卫，出现肺卫证候，易出现变证，危及其他脏腑。“温邪袭表、肺卫失宣”，因此组方以宣肺利气、化痰止咳为宗旨。

2.2 方义分析

麻杏咳宁汤是沈老经过六十余年临床实践运用，不断加减化裁而成，该方临床疗效卓著。沈老组方以宣肺利气、止咳化痰、降气平喘为原则，以肺与大肠相表里的理论为参考，治上而兼顾下，传承各家所长。药物组成：麻黄10 g，麻黄根10 g，杏仁10～15 g，浙贝母10～20 g，厚朴20～30 g，茯苓20～30 g，黄芩20 g，炒知母20 g，僵蚕20 g，射干20 g，葶苈子15 g，天竺黄10～20 g，桔梗10～15 g，薄荷15～20 g，生甘草20～30 g，炙甘草20～30 g，沉香4～5 g，葛根15 g，柴胡15 g，白芷6～10 g。加减：口干者，加天花粉、石斛；胃痞、胃痛者，加竹茹；大便稀者，减少葶苈子用量；发热轻者加青蒿，重者加石膏。该剂量为患者2～3 d用量，小儿根据年龄酌减。方中麻黄乃肺经之专药，善于宣降肺气而平喘止咳，有学者研究表明：麻黄宣肺平喘是治疗咳嗽的第一要药，具有显著的临床疗效[3-5]；麻黄根敛肺固表，两者一散一收，以防发汗太过。杏仁味苦，既入肺又通大肠经，即降上逆之肺气，又兼宣发壅闭之肺气。厚朴味苦，性辛温，归脾经、胃经、大肠经，行气消积，燥湿除满，降逆平喘。黄芩味苦寒，归心、肺、胆、大肠经，正如《丹溪心法·咳嗽》云:“清金丸治食积火郁嗽劫药。贝母、知母(各半两，为末)、巴豆(去油膜，半钱)上为末，姜泥丸，辰砂为衣。食后服，每五丸，白汤下。一云青黛为衣。清金丸，一名与点丸，与清化丸同用，泻肺火，降膈上热痰。片子黄芩(炒)上为末，糊丸，或蒸饼丸，梧子大。服五十丸。清化丸与清金丸同用，专治热嗽及咽痛，故苦能燥湿热，轻能治上。”僵蚕化痰散结。射干味苦寒，归肺经，清热解毒，祛痰。贝母、知母、茯苓取《古今医鉴》所载二母宁嗽汤之义，“咳嗽吐痰，经旬不愈者”用之。葶苈子泻肺降气，祛痰平喘。天竺黄归心、肝经，清热豁痰。桔梗止咳祛痰、宣肺、排脓，《名医别录》记载，桔梗主利五脏肠胃，桔梗与厚朴一升一降，作用于肺与大肠，使邪气有路可出。生、炙甘草归心、肺、脾、胃经，炙甘草补脾益气以扶正，生甘草祛痰止咳，清热解毒。葛根、柴胡解表散寒，助诸药宣肺止咳。沉香可通行一身之气，兼有纳气平喘的功效。《本草求真》云：“白芷，色白味辛，气温力厚，通窍行表……且其风热乘肺，上烁于脑，渗为渊涕，移于大肠变为血崩……皆能温散解托，而使腠理之风悉去。”全方“表里寒热”并用，宣肺止咳、化痰平喘，兼有润肠作用，使病邪从肺肠两经而出。

3 病案举例

患者，男，50岁，2018年1月25日初诊。主诉：反复咳喘1年，加重伴胸闷1周。患者1年前出现咳喘，痰不多，在外院确诊为慢性阻塞性肺疾病，有吸烟史20年。1周前咳喘加重，痰难咳、黏稠、色白，伴胸闷，严重时咳则晕厥，数秒钟后自行苏醒，1周来每日数次至数十次发作晕厥。现症：胸闷气短，咳声重浊，尤夜咳重，影响睡眠，鼻塞，自测体温39 ℃，纳食可，大、小便调，病程中无心悸。在外院住院用多种中西药物(具体不详)治疗，效果欠佳。体格检查：血压120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，体温38.5 ℃，精神萎靡，咽峡部充血，桶状胸，双肺呼吸音低，双肺底有少许湿啰音。心腹检查无异常。舌淡苔薄白，舌边、舌尖红，脉滑稍数。西医诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期；②咳嗽晕厥综合征。中医诊断：①肺胀，证属肺热壅滞；②晕厥，证属痰蒙清窍。治宜清宣肺气，祛痰平喘。给予自拟麻杏咳宁汤加减，处方：麻黄10 g，麻黄根10 g，杏仁15 g(打碎)，浙贝母20 g，桔梗15 g，黄芩20 g，炒知母20 g，茯苓30 g，生甘草30 g，葶苈子15 g，炒厚朴30 g，葛根15 g，柴胡15 g，薄荷20 g，天竺黄20 g，白芷6 g，僵蚕20 g，射干20 g，沉香5 g，青蒿10 g。2剂，水煎服，3 d 1剂。2018年1月30日，二诊：服药后晕厥发作每日2～3次，鼻已通畅，咳嗽明显好转，痰多，体温偶尔38 ℃，略胸闷，已经能睡卧，呼吸顺畅，精神好转，较前健谈。体格检查：咽峡部充血；舌淡苔薄白，脉滑。邪气仍存、效不更方继服，服药后诸症缓解。

按 我国呼吸系统疾病死亡率高于世界平均水平，如慢性阻塞性肺疾病死亡率为40%[6]。该患者由于长期吸烟，加之家族遗传史而患慢性阻塞性肺疾病。在冬季感受风邪致使肺失宣发肃降，上逆而为咳，诊为肺胀，证属肺热壅滞。风者宣散之，火热者清之，故首诊治则以宣肺利气为主。急性期即使本虚也只可辨证选用补虚之品，不可多用。患者出现咳嗽晕厥综合征，与剧烈的咳嗽有关，经服用麻杏咳宁汤后诸证缓解，疗效满意。

4 小 结

黄元御曰：“咳嗽者，肺胃之病也。胃土上逆，肺无降路，雾气堙塞。”《本草正义》云:“麻黄发汗，而其根专于止汗，昔人每谓为物理之奇异。不知麻黄轻扬，故走表而发汗，其根则深入土中，自不能同其升发之性。况苗则轻扬，根则重坠，一升一降，理有固然。”王婧文等[7]在对历代医家治疗咳嗽药物频次的统计分析过程中，归纳出了一些治疗咳嗽的药对，同时有知母和贝母的方剂有19个，有桔梗和杏仁的方剂有13个。桔梗为宣肺祛痰、利咽，苦杏仁可降气、止咳、平喘，长于泻上逆之肺气，又兼宣发壅闭之肺气，以降为主，降中兼宣，为治疗咳嗽之要药。射干、麻黄配伍为经典方剂，射干麻黄汤之君药。青蒿苦寒清热，辛香透散，善使阴分伏热透达外散，沈老每用此方，随证加减治疗肺系疾患，疗效卓著。