《伤寒论》心悸探析

薛艳品

(河南中医药大学2017级硕士研究生，河南 郑州 450046)

柯琴在《伤寒论翼》中指出：“伤寒最多心病。”[1]心悸是临床常见的心脏病，《伤寒论》对心悸的论述有17条，主要有心下悸、心中悸及心动悸3种称谓，概其病机有心阳内虚、邪乱及阴阳两虚3种，正如王肯堂曰：“有汗吐下后正气内虚而悸者，有邪气交击而悸者，有荣卫涸流脉结代者，则又甚焉。”

1 心阳内虚而悸

误用或过用汗、下诸法，病不去反损心阳，致心悸不安或烦、惊、狂等心悸重症。

1.1 发汗过多，阳虚致悸

64条曰：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”此乃发汗过多致心阳不足之心悸。柯琴[2]曰：“汗多则心液虚，心悸则心气虚，叉手冒心则外有所卫，欲得按则内虚可凭。”75条曰：“未持脉时，病人手叉自冒心……以重发汗虚故如此。”汗为心之液，得心阳之气而化成，若发汗过多，心阳随汗外泄而受损，则心无所主，致心悸不安，虚则喜按。方中桂枝用量大于炙甘草，两药相配，辛甘化阳，温通心阳，加之煎汁顿服，使心中阳气迅速恢复，心悸自止。

1.2 当汗反下，阳虚致悸

49条曰：“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”此伤寒误下，徒伤正气，心阳虚而心无所主，故心悸[3]。21条曰：“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。”此亦为误下损及心阳而致心悸，故去白芍之阴柔，专用桂枝、生姜、炙甘草温通心阳，正如尤怡所言：“盖欲甘辛急复心阳，而不许酸味更盖其阳气也。”107条误用下法致“胸满烦惊”，112条误用火法致“亡阳必惊狂”，皆是治法不当损伤心阳而致的心悸重症。

2 邪乱而悸

《伤寒论》谈及邪乱致悸者多为饮邪，或起于中焦，或起于下焦，最终上逆于心，扰乱神明而致悸。亦有枢机不利及阳郁不伸致心悸者，宜审辨之。

2.1 水停心下，凌心致悸

127条曰：“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸。”此饮水过度，胃阳被伤，水饮之邪停于心下，上干为悸，正如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰：“水停心下，甚者则悸。”356条曰：“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤。”此“暖胃蠲饮”之法正如汪苓友所言：“胃，土也，补土所以胜水，故用茯苓、甘草。又生姜辛温，亦能助胃。桂枝虽走太阳之药，其辛温之性，亦能借以助胃而散水。”胃阳得温，水饮得以宣化，胸阳得布，不治悸而心下悸自安，体现“护胃气”及“治病求本”的治病原则。67条曰：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”言吐、下之法不当，损伤中阳，致中虚失运，水饮内生，或水饮失于脾土制约，而致水饮上冲致悸。

2.2 下焦失震，邪逆致悸

65条曰：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”此汗后伤心阳，阳虚不能镇伏下焦水寒之气，致水寒之气有乘虚上冲之势，故脐下欲悸，若不及时震慑水邪则发为心悸。其治当温通心阳，化气行水。茯苓桂枝甘草大枣汤由桂枝甘草汤加茯苓、大枣而成，重用茯苓健脾、利水、宁心，治水邪上逆；桂枝、甘草片温通心阳，助君火以镇下焦水邪；大枣健脾助运、培土制水，心阳复、水饮去，则悸动可止[4]。此证治体现仲景“痰饮者当以温药和之”的治病原则。82条曰：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”此太阳表证误治，发汗多，致心肾阳虚，无力温化和制约下焦水邪，水气凌心，发为心悸。药用附子温散水饮，白术健脾燥湿，茯苓淡渗利水，生姜温胃散水，芍药和血益阴。诸药共奏温阳化水之效，水邪散而心悸自止。

2.3 枢机不利，内邪致悸

96条小柴胡汤“心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两”，成无己《伤寒明理论》曰：“心下悸，小便不利，水蓄而不行也。”此邪郁少阳而致心悸。少阳统辖三焦，三焦者，决渎之官，通调水液运行。若三焦气化不利，水液代谢不畅，水停于胸则心悸，故用小柴胡汤和解少阳，畅达气机[5]。《素问·藏气法时论篇》云：“肾欲坚，急食苦以坚之。”坚肾则水益坚，黄芩味苦寒，故去之。《素问·至真要大论篇》云：“淡味渗泄为阳。”茯苓味甘淡，加之则津液通流。264条曰：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”265条曰：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸。”此皆因治法不当使少阳枢机不利，火郁气滞致心悸。

2.4 少阴气滞，阳郁致悸

318条曰：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”此虽言少阴病，但不伴脉微细，却有欲寐、下利清谷、恶寒蜷卧等全身虚寒的表现，可知其四逆乃少阴阳气郁遏于里，不能透达于四末所致，如李忠梓[6]曰：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是以厥冷，故四逆散用柴胡、枳实一升一降，意在通调气机，气机顺畅则四逆自愈。”方后“悸者，加桂枝五分”，少量桂枝取其辛温以宣通郁阳之意，阳伸则心悸可止。

3 阴阳两虚而悸

《伤寒论》谈及阴阳两虚致心悸主要包括心脾气血亏虚之“小建中汤”及心阴阳俱不足之“炙甘草汤”。

3.1 心脾气血亏虚致悸

102条曰：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”伤寒之初，即感心中悸而烦，足见病程尚短，且无水饮、燥屎、瘀血等有形实邪阻滞，患者出现心悸、烦躁乃是心脾气血不足所致，正如《医宗金鉴》曰：“伤寒二三日，未经汗下，即心悸而烦……盖心悸阳已微，心烦阴已弱，故以小建中汤先建其中，兼调营卫也。”“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”是《伤寒论》重要治疗原则之一[7]。仲景所论之悸，乃心脾气血本虚，复感外邪所致，此时不可攻邪，当建中气以驱邪，正所谓“欲驱邪当先安内”，如《灵枢·终始》曰：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者，可将以甘药。”小建中汤由桂枝汤倍芍药加饴糖，其中饴糖甘温补中；大枣、甘草片温补中焦，中焦得运，气血方生；芍药配甘草片酸甘化阴，桂枝、生姜、甘草片辛甘化阳，温阳益心，共奏气血双补之效，正如《医学三字经·虚劳》曰：“甘药调，回生理。”

3.2 心阴阳俱虚致悸

177条曰：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”《伤寒论·辨脉法》曰：“阴盛则结。”《素问·脉要精微论篇》曰:“代则气衰。”脉结代，心动悸，此言体内阴阳失调，心血不足，心阳不振，气血因虚不能正常运行，即致结代脉及心动悸[8]。炙甘草汤阴药与阳药之比为7∶3，阴为体，阳为用。岳美中老先生曾这样评价炙甘草汤，曰：“阴药非重量，则仓卒间无能生血补血，但阴本主静，无力自动，必凭借阳药主动者以推之挽之而激促之，才能入于心，催动血行，使结代之脉去，动悸之证止，假令阴阳之药平衡，则濡润不足而燥烈有余，如久旱之禾苗，仅得点滴之雨露，立见晞干，又怎能润枯泽槁呢？”炙甘草汤阴药通阳复脉，滋阴补血，以炙甘草为主，用之以养脾胃补中气，如陈修园曰：“炙甘草主持胃气以资脉源。”人参、生地黄、阿胶、麦冬、麻仁滋阴补血，生姜、大枣助桂枝以通心阳，更以清酒通经络则脉道利，动悸自止。

4 小 结

误用或者过用汗法致使发汗过多，以及当发汗反用攻下之法使心阳内虚而成心悸之证；或者中焦土虚水停、下焦肾阳亏虚，震水无权而使水饮之邪上逆于心而发心悸之证；或者少阳枢机不利、火郁气滞内扰心神而发心悸之证；或是少阴气滞、阳气郁滞不得宣畅而发心悸之证；或是心脾气血亏虚，或是心阴阳俱不足使得体内阴阳失衡，心血亏虚，心阳不振，气血因虚而发心悸之证。《伤寒论》辨治心悸，重视心阳之气及胃气，强调“治病求本，阴阳气机的调和”的治病原则，临证圆机活法，值得深入学习与实践。