不同麻醉方式在开角型青光眼小梁切除联合白内障摘除术中疗效研究

董万江　乔岗　吴子镜　陈龙　罗忠　雷先明

【摘 要】目的 比较不同麻醉方式在开角型青光眼小梁切除联合白内障摘除术中的疗效研究。方法 选取2011年1月-2017年12月我院收治开角型青光眼小梁切除联合白内障摘除2358例（只眼）患者，隨机分为两组，对照组患者应用表面麻醉+球周麻醉，研究组患者应用表面麻醉+结膜下浸润麻醉。结果 研究组患者的并发症与对照组无显著差异（P>0.05）；研究组患者临床效果与对照组相当（P>0.05）。结论 应用表面麻醉+结膜下浸润麻醉在对开角型青光眼小梁切除联合白内障摘除术，不但具有良好的临床疗效，还具有安全、快速、等优点，值得在临床推广及应用。

【关键词】开角型青光眼；小梁切除术；白内障摘除；表面麻醉

【中图分类号】R446.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）10-03--01

随着现在医学的不断发展，医疗技术的不断改善，手术方法也向着更安全高效的方向发展。在青光眼联合白内障的手术治疗过程中，麻醉的方法起到了重要的作用[1]。临床上眼科手术中球后麻醉是目前应用最广泛的一种常规麻醉法，然而大量的临床实践发现，球后麻醉会给患者术后带来一系列的并发症，如中枢抑制、黑朦、框内感染、眼球穿刺、球后出血、视神经受损及麻醉剂注入血管等[2]。故更加安全可靠的表面麻醉、球周麻醉及结膜下麻醉等局部麻醉法应运而生。我院在对青光眼合并白内障患者的治疗过程当中，对比研究表面麻醉联合球周麻醉和表面麻醉联合结膜下浸润麻醉两种不同的麻醉方式，现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月-2017年12月我院收治开角型青光眼合并白内障2358例患者；青光眼分期均为早～中期；视力4.2～4.5；眼压24.0～32.0mmHg；眼底C/D0.4～0.6；蔡司全自动视野计检查为：生理盲点扩大、旁中心暗点、弓形暗点、鼻侧视野缺损等；房角镜检查：开角；UBM检查：房角开放。手术前将患者眼压降至正常附近（12～18mmHg）。术前30min应用200g/L甘露醇120d/min静脉滴注，给予苯巴比妥注射液0.1g肌注，应用复方托吡卡胺滴眼液充分散大瞳孔；随机分为对照组和研究组。

对照组患者1179例（只眼），其中男性527例，单眼501例，双眼13例；女性652，单眼610，双眼21例；年龄43-89岁，平均年龄（43.2±2.1）岁。研究组患者1179例（只眼），其中男性527例，单眼489例，双眼19例；女性653例，单眼610，双眼43例；年龄45-92岁，平均年龄（45.3±3.4）岁。两组患者的一般资料存在可比性（P>0.05），并经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 手术前在结膜囊内点1～2滴0.5%盐酸丙美卡因，每2～3 min滴1次，滴加3次。术前从下眶缘外中的1/3处进针直至球旁，缓慢注入2mL2%的利多卡因注射液，对眼球进行数分钟的按压，确保麻醉剂完全扩散。以开睑器开睑，在12点位做以上穹隆为基底的结膜瓣，角膜缘后2mm处的巩膜上做3.2mm巩膜隧道切口，在隧道口内行小梁后缘板层切开长约2.5mm。在12点位做4mm×5mm大小巩膜瓣。约2点位做铺助切口，前房内注入黏弹剂，环形撕囊，水分离和水分层采用平衡液，超声乳化晶状体核，注吸皮质，在晶状囊袋内植入后房型人工晶状体，并调整人工晶状体的位置；在 12点位切除2.5mm×3mm小梁组织，用10-0尼龙缝线缝合巩膜瓣切口共4针，逐层缝合筋膜及球结膜。术后常规局部应用皮质激素药物。

1.2.2 研究组 手术前在结膜囊内点1～2滴0.5%盐酸丙美卡因，每2～3 min滴1次，滴加3次。以开睑器开睑，在眼上直肌止点处采用2%利多卡因0.2～0.3ml行结膜下浸润麻醉。其余步骤同对照组。

1.3 麻醉效果评估

把麻醉效果分为满意，基本满意和不满意三种。满意：术中患者完全没有痛觉，和医生很好配合；基本满意：患者在手术过程中有轻微痛觉，追加盐酸丙美卡因眼液后，基本可耐受疼痛，与医生配合顺利完成手术；不满意：术中患者感觉不能耐受的疼痛，追加滴眼液后无法配合，需要改为球后麻醉才能完成手术。

1.4 统计学方法

数据应用SPSS18.0进行分析，其中计数进行X2（%）检验，计量进行t检测（x±s）检验，P>0.05提示无显著差异。

2 结果

2.1 两组患者并发症对比

研究组患者的并发症低于对照组（P>0.05），具体见表1。

2.2 两组患者临床效果对比

研究组患者临床效果优于对照组（P>0.05），具体见表2。

3 讨论

在传统白内障联合青光眼小梁切除术中常采用球后阻滞麻醉，在麻醉睫状神经节后纤维从而产生麻醉效果。但球后注射可能发生眼球穿通、球后血肿、视神经损伤等并发症[3]，对于中晚期甚至仅剩残余视岛的青光眼患者风险极大。随着科学发展，眼科手术设备和操作技巧的进步，麻醉药品的性能提高，小梁切除术能在20min内完成，为开展表面麻醉联合结膜下麻醉方式提供了可能。2%利多卡因用于结膜下浸润麻醉，可阻滞相应区域神经传导，产生止痛效果。丙美卡因滴眼液主要有效成份为0.5%盐酸丙美卡因，其渗透力强、起效快，于20s后开始，能持续20-25min，镇痛作用强于丁卡因和利多卡因，毒性小，已广泛应用在超声乳化白内障和部分眼表操作及手术中。因此2%利多卡因结膜下浸润麻醉联合0.5%丙美卡因表面麻醉在常规白内障超声乳化联合小梁切除术是可行的，在本研究病例中均未发生严重的不良反应及过敏反应。

在本研究中，两组病例中均有92%以上的患者均有效镇痛麻醉，效果相当。均未出现严重并发症如脉络膜大出血、摘眼球、感染等。两组病例中角膜中-重度水肿，后囊膜破裂，前房积血发生率无显著差异。只有极少数病例因患者紧张、痛觉敏感性较强、对麻醉药不敏感而改用球后麻醉后才能达到满意效果。部分病例在虹膜周切时，出现一过性牵拉疼痛，可能为结膜下麻醉时未能达到手术区的睫状体和虹膜有关，当追加表面麻醉后均可缓解疼痛，顺利完成手术。因此当患者术中出现疼痛，在切除小梁和虹膜组织前，可追加表面麻醉数次。术者操作要轻柔、迅速。而对于无丰富经验的医师，还是建议以球周麻醉的方式来制动眼球，以结膜下浸润麻醉的方法作上直肌牵引线，可以更加良好地发挥镇痛作用，并使术中眼压保持稳定，提供充足的时间确保手术的顺利完成[11]。

表面麻醉联合结膜下麻醉在直视下进行，术式安全、简单，不会严重损伤组织结构，避免了非直视下进针的球后或球周麻醉的一些潜在的严重并发症，对不充血、无炎性反应等眼部条件好的患者可加以应用。因此，在超声乳化白内障摘除联合小梁切除手术中，盐酸丙美卡因与0.5%利多卡因联合应用，可减少利多卡因的用药量，提高麻醉效果，减轻患者的痛苦，提高手术的治愈率，是眼科手术中可靠的表面麻醉药物，可以在眼科手术中推广使用。

参考文献

石路漫， 雷方， 陈彬川，等. 白内障超声乳化吸出术后视网膜中央动脉阻塞风险因素分析[J]. 眼科新进展， 2016， 36（11）：1047-1050.

Lemaitre S，Blumen-Ohana E，Akesbi J，et a1.Evaluation of preop-erative anxiety in patients requiring glaucoma filtration surgery[J].J Fr Ophtalmol，2014，37（1）：47—53.

徐楠.球周麻醉与单纯表面麻醉在小梁切除术中的应用比较[J].川I北医学院学报，2017，32（1）：23-25，52.

董万江，刘华，余素英，等.结膜下麻醉行小梁切除术治疗中晚期青光眼[J].眼外伤职业病杂志，2006，28（6）：444—445.