小梁切除术联合脉络膜上腔引流术治疗原发性开角型青光眼患者的效果观察

张采华　曾敦征　汤畴旺　郑上椿

【摘要】 目的：比较小梁切除术联合脉络膜上腔引流术与小梁切除术联合丝裂霉素C（Mitomycin-C，MMC）对原发性开角型青光眼的疗效，以期了解小梁切除术联合脉络膜上腔引流术治疗原发性开角型青光眼患者的优缺点，并做出评价。方法：采用回顾性病例对照研究，将2010年1月-2015年12月在笔者所在医院接受手术治疗的原发性开角型青光眼患者按术式的不同分为两组，其中，小梁切除术联合脉络膜上腔引流术组（A组）30例（40眼），青光眼小梁切除术联合丝裂霉素C组（B组）30例（40眼），将两组治疗后的眼压及浅前房、角膜上皮损害等发生情况进行比较。结果：A组术后浅前房、角膜上皮损伤眼数少于B组，前房正常眼数多于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后1周、1个月、3个月眼压比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：在治疗原发性开角型青光眼患者中，小梁切除术联合脉络膜上腔引流术比小梁切除联合丝裂霉素C有较大的优越性。

【关键词】 青光眼； 小梁切除术； 脉络膜上腔引流术； 丝裂霉素C

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.30.008 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）30-0014-03

Effect Observation of Trabeculectomy with Suprachoraidal Drainage in the Treatment of Primary Open Angle Glaucoma/ZHANG Cai-hua，ZENG Dun-zheng，TANG Chou-wang，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（30）：14-16

【Abstract】 Objective：To compare the efficacy of trabeculectomy with suprachoraidal drainage and trabeculectomy with Mitomycin-C（MMC） for primary open angle glaucoma（POAG） patients，and to find the advantages and disadvantages of the trabeculectomy with suprachoraidal drainage in treatment of POAG patients，and to make evaluations.Method：A retrospective case-control study was used，the POAG patients with surgical treatment for POAG in our hospital from January 2010 to December 2015 were selected.They were divided into two groups according to different surgical procedures，in which trabeculectomy with suprachoraidal drainage group（group A） had 30 patients（40 eyes），glaucoma surgery trabeculectomy with mitomycin-C group（group B） had 30 patients（40 eyes）.The intraocular pressure（IOP），shallow anterior chamber occurred after treatment and the corneal epithelium damage situation were compared between the two groups.Result：The incidence of corneal epithelial damage and shallow anterior in group A were less than those in group B，the number of normal eyes in group A was larger than that in group B，the differences were statistically significant（P<0.05）.The intraocular pressure of postoperative 1 week， 1 month and 3 months had no statistically significant differences（P>0.05）.Conclusion：For primary open angle glaucoma（POAG） patients，the treatment of trabeculectomy with suprachoraidal drainage has a greater advantage than trabeculectomy with Mitomycin-C.

【Key words】 Glaucoma； Trabeculectomy； Suprachoraidal drainage； Mitomycin-C

First-authors address：The Second Hospital of Sanming City，Yongan 366000，China

原發性开角型青光眼（Primary open angle glaucoma，POAG）是一种由于眼压升高而致视盘、视网膜神经纤维层损害、视野缺损不可逆的终生疾病。其发病机制可能与小梁细胞形态和功能异常有关，房水流出受阻造成眼压升高。近年来，随着经济社会的发展、生活节奏加快及生态环境的改变，国内POAG发病率逐年增加，且呈年轻化趋势。对于眼压无法用药物控制的开角型青光眼的治疗，目前广泛采用的术式为小梁切除术，但该类患者一般较年轻，筋膜囊厚，术后增殖反应重，滤过泡易瘢痕化，导致滤过功能受限，甚至功能丧失，最终手术失败[1]。研究发现，术中联合应用抗代谢药物如丝裂霉素C（Mitomycin-C，MMC）、平阳霉素、5-氟尿嘧啶等可减少并发症、提高手术成功率[2-4]，但抗代谢药存在不同程度的毒副作用。因此，寻找更好的手术方法一直是临床医生探索的问题。有不少研究发现，小梁切除联合脉络膜上腔引流术治疗难治性青光眼手术成功率高、远期疗效好[5-6]。笔者所在科2010年

1月-2015年12月，对脉络膜上腔引流术进行改良，应用于治疗原发性开角型青光眼，并与小梁切除术联合丝裂霉素C治疗进行比较，现将两种方法的病例进行回顾性分析，以进一步明确何种方法疗效及安全性更为优越，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月-2015年12月在笔者所在医院接受手术治疗的原发性开角型青光眼患者60例（80眼），男25例（30眼），女35例（50眼）；年龄18～40岁，平均32岁；按所采用的手术方式分成两组，小梁切除术联合脉络膜上腔引流术组（A组）30例（40眼），小梁切除术联合丝裂霉素C组（B组）30例（40眼），两组年龄、性别、病情严重程度等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：（1）经视野、眼压、房角检查明确诊断为原发性开角型青光眼；（2）排除曾行胬肉、白内障或已行滤过手术的患者；（3）年龄≤40岁；（4）术前检查排除严重眼病变，如：急性结膜炎、慢性泪囊炎、圆锥角膜、葡萄膜炎、病毒性角膜炎活动期及睑球粘连等；（5）排除全身结缔组织病变和严重自身免疫性疾病；（6）患者有随访条件。

1.2 方法

两组患者术前均给予药物降眼压至30 mm Hg以下，>30 mm Hg者术前半小时给予甘露醇降眼压。所有手术均由笔者完成，交替使用两种手术方式；双眼患者两眼行不同手术方式。A组患者采用仰卧位，术前行眼外科常规消毒、铺巾，并行球周或球后麻醉。于显微镜下做以穹隆部结膜为基底结膜瓣，做1/3厚度的巩膜瓣4 mm×4 mm，角膜缘内1 mm处穿刺放出部分房水，在蓝白交界的后界切除的小梁带1 mm×3 mm，做虹膜根切口或扇形虹膜切除。在蓝白交界区后部3 mm处切除的后板层巩膜达脉络膜上腔1 mm×2 mm，然后复位巩膜瓣。巩膜瓣间断缝合，球结膜切口连续封闭缝合，从角膜缘穿刺口注入平衡液恢复前房，并观察滤过口的情况。包扎患眼，术后予以典必殊眼膏涂眼。B组患者巩膜瓣制作方法同前，取3 mm×4 mm小棉片蘸取0.4%丝裂霉素C溶液，放置于巩膜瓣下，3 min后取出棉片。给予生理盐水进行反复、彻底的冲洗巩膜面和球结膜囊，余步骤同前但不作脉络膜引流通道。两种方法术后均行局部清洁、抗感染治疗，常规滴典必殊眼药水。

1.3 观察指标

术后观察眼压、浅前房发生、角膜上皮损害及其他并发症等情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件进行统计学处理，计量资料用（x±s）表示，比较用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验或Fisher确切概率法，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

A组术后早期浅前房、低眼压、滤过过强2眼，B组11眼，经散瞳加压包扎处理后恢复。术后角膜上皮损害A组仅2例，1 d后恢复，考虑手术时消毒剂进入结膜囊所致；B组13例，给予上皮生长因子治疗后3 d恢复。A组术后浅前房、角膜上皮损伤眼数少于B组，前房正常眼数多于B组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。两组患者均未出现脉络膜脱离、前房出血、恶性青光眼。两组术后1周、1个月、3个月眼压控制良好，但两组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

原发性开角型青光眼眼压升高的主要病因是小梁网渗透性降低。药物治疗通常选用前列腺素衍生物（0.004%曲伏前列腺素滴眼液），通过增加房水经由葡萄膜巩膜通道外流排出，从而达到降压效果。该药不易产生耐药性，降压效果长久，现已作为原发性开角型青光眼治疗的一线药物使用。常作为原发性开角型青光眼初发患者眼压不高时、拒绝接受手术的患者或作为手术后的补充治疗的首选药物。但该药昂贵，使用后局部有烧灼感、刺痛等症状，长期使用可增加虹膜色素增加、眼周皮肤色素沉着等并发症。该药的降压效果也有限，很多患者即使长期使用或联合用药仍然无法达到目标眼压，最后患者仍然不得不接受手术治疗。原发性开角型青光眼是慢性病，需要长期使用该药物，甚至终生用药，因此患者的依从性也是个问题。因此笔者考虑是否可以通过手术方式增加葡萄膜巩膜通道的房水外流。脉络膜上腔引流术对难治性青光眼有很好疗效，但对原发性开角型青光眼患者报道较少。

原发性开角型青光眼传统的手术治疗主要采用外引流手术，常规行小梁切除术，但是手术后由于手术区域球结膜和巩膜成纤维细胞过度增生纤维化，瘢痕形成致滤过通道阻塞而致手术失败。特别是年龄小于40岁的患者，纤维细胞增殖旺盛，手术失败率极高，需要多次手术，目前为了提高手术成功率，多采用MMC对巩膜瓣及结膜进行处理，以减少滤过通道的阻塞[7-8]。MMC是一种抗代谢药，对增殖期和静止期的细胞均可产生抑制作用，可抑制成纤维细胞的增殖，减少瘢痕形成。术中应用MMC，促进术后功能滤过泡的形成，提高手术成功率。但临床观察发现，由于MMC的使用，早期巩膜瓣不愈合，经常出现术后早期滤过过畅、浅前房，故需要手术中对巩膜瓣进行严密的缝合。2周以后MMC的作用慢慢消退，巩膜瓣开始愈合，但由于严密的缝合，滤过功能经常不足，需要拆除部分缝线。还由于MMC的在使用时的弥散，导致上皮细胞的死亡脱落，发生率在本研究中达到30.3%。由于角膜上皮损害、持续性低眼压、浅前房等并发症发生，限制了该术式的广泛使用[9]。

本研究采用小梁切除术联合脉络膜上腔引流术治疗原发性开角型青光眼患者，通过与小梁切除术联合丝裂霉素C进行比较分析发现，两种方法均能有效降低眼压，但前者浅前房的发生率以及角膜上皮的损伤均明显低于后者[10-11]。小梁切除术联合脉络膜上腔引流术房水除经小梁切口引流到结膜下外，还经过后方的巩膜切口引流到脉络膜上腔，形成了一个旁路途径，既有外引流，又有内引流，二者互为补充，效果良好。以往有术者采用改良小梁切除术，小梁切除从水平改为竖式，从而达到脉络膜上腔引流的目的。这种方式破坏了脉络膜的附着点，容易出现脉络膜脱离及损伤。本研究对脉络膜上腔引流术进行改良，采用的手术方式是保留脉络膜的附着点，在小梁切口后2 mm作脉络膜引流的巩膜切口，且切口小于难治性青光眼的引流口，仅1 mm×2 mm。由于前后巩膜床的造口之间仅距离2 mm，瘢痕形成少，房水易于通过，不容易发生阻塞；由于脉络膜上腔引流口小，避免了滤过过畅所导致的低眼压。中间保留的巩膜为脉络膜的附着点，避免发生脉络膜的脱离导致低眼压。同时由于脉络膜引流通道的存在，减少了对结膜下引流的依赖，巩膜瓣可以进行较严密的缝合，较好地恢复了术后眼球的完整性，减少了浅前房的发生率。并克服了以往因结膜滤过瘢痕化造成的眼压失控，从而提高了手术的成功率。在巩膜床后方要多做一个巩膜切口，有可能切口过前损伤脉络膜的止点，或切除巩膜瓣时损伤脉络膜平坦部导致出血，或玻璃体的脱出，导致脉络膜上腔通道的阻塞。但只要在手术中对局部解剖结构熟悉，显微下操作技巧纯熟，一般不会导致此类并发症。因此，本研究认为与抗代谢药物带来的并发症相比，小梁切除术联合脉络膜上腔引流术比小梁切除术联合絲裂霉素C（Mitomycin-C，MMC）治疗原发性开角型青光眼患者有较大的优越性。

参考文献

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（收稿日期：2016-06-06）