青光眼小梁切除术中巩膜瓣下填置游离小梁瓣的临床观察

陈爽+赵清来+姜婷

【摘要】 目的 探讨青光眼小梁切除术中巩膜瓣下填置游离小梁瓣的手术效果。方法 42例（45眼）青光眼患者在实施小梁切除术的同时于巩膜瓣下填充固定游离小梁组织， 观察疗效。结果 视力与术前比较提高>2行17眼（37.8%）， 眼压完全控制37眼（82.2%）。结论 青光眼小梁切除术中巩膜瓣下填置游离小梁瓣是保持滤过道通畅的有效方法。

【关键词】 青光眼；小梁切除术；巩膜瓣；游离小梁瓣；眼压；滤过泡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.25.025

【Abstract】 Objective To investigate surgical effect by free trabecular disc placement under sclera flap in glaucoma trabeculectomy. Methods A total of 42 patients （45 eyes） received free trabecular disc placement under sclera flap in glaucoma trabeculectomy， and their curative effects were observed. Results There were 17 eyes （37.8%） with improved vision > 2 lines and 37 eyes （82.2%） with complete controlled intraocular pressure. Conclusion Free trabecular disc placement under sclera flap in glaucoma trabeculectomy is an effective method for keeping filtration way unobstructed.

【Key words】 Glaucoma； Trabeculectomy； Sclera flap； Free trabecular disc； Intraocular pressure； Filtering bleb

常规青光眼小梁切除术中， 部分会因滤过道粘连和瘢痕形成而发生阻塞使房水排出受阻， 导致手术失败。为了提高小梁切除术的手术成功率， 避免或减少粘连和瘢痕的发生， 增强外引流作用的长久有效性， 实现理想的降眼压效果， 作者在小梁切除术的基础上， 将术中切除的游离小梁组织作为植入物固定于巩膜瓣下， 观察其在滤过手术中的临床效果， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年1月～2015年12月本院收治的青光眼患者42例45眼。其中男11例11眼， 女31例34眼。年龄53～71岁， 平均年龄59岁。急性闭角型青光眼36例38眼（84.4%）， 慢性闭角型青光眼4例5眼（11.1%）， 开角型青光眼2例2眼（4.4%）。

1. 2 手术方法 球后麻醉。作以上穹窿为底的结膜瓣， 沿巩膜表面钝性分离， 上直肌缝线固定眼球。以角膜缘为基底作4 mm×6 mm巩膜瓣， 切除长条形小梁组织1.5 mm×3.0 mm， 相应部位切除周边虹膜组织。将切除的游离小梁瓣垂直于小梁切口中央， 缝合固定于剖开的巩膜床上， 复平巩膜瓣， 间断缝合固定。结膜瓣密闭缝合。妥布霉素2万U与地塞米松2.5 mg结膜下注射。涂氧氟沙星眼膏包扎术眼。

1. 3 疗效判定标准[1] 手术后眼压控制标准：完全控制：手术后最终随访时不用任何降眼压药物， 眼压≤21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。部分控制：手术后应用降眼压药物（1～2种）， 眼压≤21 mm Hg。控制失败：手术后应用降眼压药物（2种以上）， 眼压>21 mm Hg， 且需要进一步抗青光眼手术。

2 结果

所有患者均观察6个月以上， 检查视力、眼压、结膜滤过泡。视力：与术前比较提高>2行17眼（37.8%）， 不变27眼（60.0%）， 下降1眼（2.2%）。眼压：本例完全控制37眼（82.2%）， 部分控制6眼（13.3%）， 控制失败2眼（4.4%）。结膜滤过泡：弥散扁平型41眼（91.1%）， 微小囊状型3眼（6.7%）， 瘢痕型1眼（2.2%）。

3 讨论

小梁切除术是治疗青光眼最常用并且有效的滤过性手术。通过这种术式， 一方面达到改善房水的内引流作用， 另一方面也是这种术式的主要降压机制达到房水的外引流作用， 形成有功能的滤过泡[2]。尽管一些报道该手术的远期效果大多较好， 但是仍有一定比例因滤过道粘连和瘢痕形成而发生滤过道阻塞， 导致房水循环障碍， 眼压再次升高[3]。

近年来， 为了避免滤过道阻塞， 术中使用抗瘢痕化药物以及在巩膜瓣下填充植入物已广泛应用于临床。目前药物应用以抗代谢药丝裂霉素C（MMC）最为常用。随着MMC的广泛引用， 在提高手术成功率的同时， 也带来一些新的并发症， MMC辅助小梁切除术后多形成壁薄、透明、苍白无血管的滤泡， 滤过泡过薄可引起渗漏， 房水排出过多， 引起低眼压并导致滤泡感染及眼内炎等[3]。在填充物方面以应用生物胶透明质酸钠巩膜瓣下填充较普及， 但将其适应症泛化， 部分导致失败。部分患者植入透明质酸钠后， 在组织吸收过程中发生炎性反应， 进而促使巩膜瓣周围滤过道纤维瘢痕化形成[4， 5]。

作者采用术中切除的游离小梁瓣填置于巩膜瓣下以达到抑制巩膜瓣粘连阻塞， 加强房水持久的外引流作用。本组临床观察42例45眼， 完全控制37眼（82.2%）， 部分控制6眼（13.3%）， 控制失败2眼（4.4%）， 效果较好。滤过泡形态按Kronfeld分型：Ⅰ型， 微囊型；Ⅱ型， 弥漫扁平型；Ⅲ型， 瘢痕型；Ⅳ型， 包囊型[6]。

要确保手术成功， 首先应确保完成一个标准的小梁切除术。精心操作每一步骤， 特别是巩膜瓣的制作， 作者是采用隧道刀来完成保证了巩膜瓣的厚度一致， 创面相对平整光滑。其次， 填置游离小梁瓣要注意几点：①游离小梁瓣的位置应垂直于角膜缘放置在剖开的巩膜床上， 且前端不应越过小梁切除孔后缘， 以免影响房水引流， 后端与巩膜瓣后缘平齐为佳。②应避免游离小梁瓣过薄而达不到隔离巩膜瓣的作用。③缝合巩膜瓣应松紧有度， 引流适中， 巩膜瓣边缘不要出现鱼嘴样改变。

总之， 应用游离小梁瓣巩膜瓣下填充， 作为自体材料， 无免疫性， 不发生免疫反应， 组织相容性一致， 且有防止分离或破损组织表面粘连的能力， 用于阻止手术制造的空间快速被瘢痕组织占据， 保持和提高房水朝扩散区排出的效率， 增强了降眼压的作用。这正是由于是自体组织， 安全性更大。青光眼滤过术后发生滤过道纤维瘢痕化一直是临床眼科医生尝试解决的难题。对此， 还有待今后临床中做进一步观察。

参考文献

[1] 王梅， 葛坚， 林明楷， 等. 复合式小梁切除术治疗原发性闭角型青光眼的临床观察. 中华眼科杂志， 2009， 45（4）：338-343.

[2] 李绍珍. 眼科手术学.第2版.北京：人民卫生出版社， 2002： 484-497.

[3] 黄新英， 于玲， 宫妍. 青光眼显微改良术82例临床观察. 中华眼外伤职业眼病杂志， 1999（1）：44.

[4] Higginbotham EJ， Stevens RK， Musch DC， et al. Bleb-related Endophthalmitis after Trabeculectomy with Mitomycin C. Ophthalmology， 1996， 103（4）：650-656.

[5] 孙兴怀. 我国青光眼手术治疗中存在的问题与思考. 中华眼科杂志， 2009， 45（1）：5-7.

[6] 刘兴红. 无缝线巩膜瓣小梁切除术治疗原发性开角型青光眼的效果. 中国医药导报， 2015（21）：102-105.

[收稿日期：2016-07-28]