全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响

周燕

【摘 要】目的：探讨全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响。方法：选取近两年在我院接受手术治疗的80例老年骨科患者作为研究对象，按照数字表达法将其分为观察组（n=40）与参考组（n=40），观察组术中采用硬膜外麻醉，参考组术中采用全身麻醉，观察两组患者术后短期认知变化情况。结果：观察组麻醉后恢复评分（PAS）、简易智力状态检查表（MMES）、韦氏记忆量表（WMS）评分均明显优于参考组，术后认知功能障碍发生率显著低于参考组（P<0.05）。结论：老年人受手术影响较大，无论何种麻醉方式，其术后短期认知功能均可受到不同程度影响；与全身麻醉比较，硬膜外麻醉对术后短期认知影响更小。

【关键词】全身麻醉；硬膜外麻醉；老年骨科； 认知功能

Effects of general anesthesia and epidural anesthesia on short-term cognitive function in elderly orthopaedic patients

Abstract Objective： to investigate the effect of general anesthesia and epidural anesthesia on short-term cognitive function in elderly orthopaedic patients. Methods： 80 elderly orthopedic patients who received surgical treatment in our hospital in recent two years were divided into two groups according to digital expression， the observation group （n = 40） and the reference group （n = 40）. The observation group was treated with epidural anesthesia. General anesthesia was used in the reference group， and the short-term cognitive changes were observed in both groups. Results： the scores of MMESand WMS were significantly better in the observation group than in the reference group. The incidence of postoperative cognitive dysfunction was significantly lower than that of reference group （P < 0.05）. Conclusion： the elderly will be greatly affected by surgery， no matter what anesthesia mode， their short-term cognitive function can be affected in varying degrees， compared with general anesthesia， epidural anesthesia has less effect on short-term cognition.

Keywords General anesthesia； epidural anesthesia； geriatric orthopedics； cognitive function

【中圖分类号】R614.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）10-03--01

术后认知功能性障碍是指术后患者认知能力、认知技巧、人格及社交能力等系列改变，为中枢神经系统并发症的一种。老年人机体循环变慢、中枢神经系统退化、自身机体功能退化，术后普遍存在不同程度的认知功能障碍[1]。术后短期认知功能障碍可持续术后数天、数周不等，大部分患者可自行消退，而部分患者则可能出现长期精神错乱、人格改变及躁狂等表现，因此手术中减少对患者中枢神经的刺激有着重要意义。全身麻醉、硬膜外麻醉为老年骨科手术常用麻醉方法，为探讨两种麻醉方法对老年骨折手术患者术后认知功能的影响，笔者对我院收治的80例患者进行分组研究，现将具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院自2016年3月至2018年3月收治的80例老年骨折患者作为研究对象，均符合以下标准：（1）年龄≥60岁；（2）美国麻醉医师协会（ASA）分级[2]为Ⅰ级、Ⅱ级；（3）术前精神、认知尚可；（4）知晓本次研究且签署知情同意书。排除神经、精神系统疾病、肝病、中风患者以及服用精神类疾病治疗药物者。按照随机数字表达法将其分为观察组（n=40）与参考组（n=40）。观察组：男22例， 女18例，年龄60-78岁，平均（68.39±3.58）岁；手术类型：人工关节置换术21例，内固定术19例。参考组：男21例，女19例，年龄60-78岁，平均（68.51±3.63）岁；手术类型：人工关节置换术20例，内固定术20例。两组患者年龄、性别、手术类型等比较无统计学意义（P>0.05），可比较。

1.2 方法

两组患者术前常规禁食、禁水6h以上，进入手术室后，即对其全身生命体征进行严密监测，立即建立静脉通路，输入乳酸林格氏液。患者麻醉前30min肌内注射苯巴比妥钠0.1ml、硫酸阿托品0.5mg。参考组：右旋美托咪定全身麻醉，依次静脉注入咪达唑仑0.04mg/kg、芬太尼5?g/kg、依托咪酯0.3mg/kg及维库溴铵1mg，3min后麻醉起效，气管插管，连接麻醉呼吸机机械通气。观察组：L1-2间作为硬膜外穿刺置管部位，患者翻身后，注入2%利多卡因3ml，确认药物进入硬膜腔后，追加0.375%罗哌卡因2ml/次，达到麻醉平面，术中0.375%罗哌卡因间断追加以维持麻醉。若患者心率<50次/min，则注入阿托品0.5mg；若血压水平<11.97/7.98kPa，则追加麻黄碱6mg。

1.3 观察指标

PAS评分[3]：从活动力、循环、意识、血氧饱和度及呼吸5个方面进行评价，每项0-2分，分值范围为0-10分，分数越高则表明患者恢复情况越好。（2）MMES评分[4]：包含时间定向力、即刻会议记录三个词、地点定向力、回忆刚才那个词、注意力与计算力、命名、理解力、语言重复、阅读、理解力、写、画画11项，分值0-30分，术后认知功能是否正常与教育程度相关，划分痴呆标准：文盲（未受教育）≤17分；小学程度（受教育程度≤6年）≤20分；中学（包括中专）程度≤22分；大学（大专及以上）≤23分。（3）MMES评分[5]：包括定向、常识、逻辑记忆、精神控制能力、数字广度、视觉记忆及成对想学习7项，分数越高则表明智力程度越高。（4）记录两组患者认知功能障碍的发生情况。

1.4 统计学分析

以SPSS19.0软件处理本次研究所得数据。计数资料采用（）表示，以t检验，计量采用%表示，以检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉复苏情况

观察组PAS评分为（8.38±1.21）分，参考组PAS评分为（7.05±0.95）分，比较有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组MMES评分、WMS评分比较

观察组麻醉后MMES评分、WMS评分均明显优于参考组，比较有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组患者认知功能障碍发生情况比较

观察组术后3例患者出现认知功能障碍，持续时间24h-5d，发生率为11.11%；参考组术后12例患者出现认知功能障碍，持续时间24d-14d，发生率为30%，比较有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

近年来，老年患者全麻手术后认知功能障碍发生率居高不下，患者语言能力、记忆力、工作能力及判断能力受到较大影响，并逐渐成为老年患者术后最为严重的并发症之一。近年来随着研究的不断深入，术后认知功能障碍的发生机制可能与手术创伤、年龄、疾病种类、麻醉药物及应激反应等因素相关，而与麻醉药物有关系主要表现在麻醉方式，临床关于麻醉方式与认知功能障碍的关系存在较大争议。以往临床认为，麻醉药物代谢后，药效丧失，患者大脑能够恢复到麻醉前状态，然而最新研究证实，在麻醉后，患者大腦血流明显减少，大脑代谢处于异常状态，中枢神经元、神经系统等极易出现永久性伤害；老年患者由于脑部功能退化，麻醉药物使用极易引起认知功能缺损。

有学者在对术后认知功能障碍相关性因素进行分析时发现，老年患者术后认知功能障碍与麻醉方式之间并无显著相关性，其中麻醉方式为一个独立预测因素。全身麻醉、硬膜外麻醉等对老年患者的脑部血流、供养以及脑代谢等方面影响存在一定的差异，因此有学者推断麻醉方式不同，则对患者术后认知功能的影响不同。本次研究中，观察组采用硬膜外麻醉，结果显示患者术后认知功能障碍发生率明显低于参考组，患者PAS评分、MMES评分、WMS评分等指标均明显优于参考组（P<0.05），分析认为，硬膜外麻醉，能够减少每小时局部麻醉药物的使用量，且做到完全无痛，因此对中枢神经、周围神经、器官组织等影响较小，术后患者发生认知功能障碍的概率更低。与全身麻醉不同，硬膜外麻醉能够在完全无痛的条件下，使患者保持清醒意识，按需注药，保证了用药及时有效，避免了用药剂量的个体化差异，患者术后麻醉复苏更加容易，且麻醉风险有效减少。

汪惠等[6]研究发现，老年骨折患者术后认知功能障碍多发生于术后第2-7d，其中术后第4d、5d表现最为严重。本次研究中，患者术后认知功能障碍普遍分布在术后5d内，仅参考组有7例于术后5-7d认知功能障碍消失。笔者认为，对于术后认知功能障碍，医护人员需以预防为主，具体方法如下：术前对患者进行详细、全面的心理精神干预与治疗，使患者保持尽可能平和的状态接受手术治疗；术前严密监测患者身体状况，综合其年龄、体质、病情等评估其手术承受能力；术中，医护人员要严格药物剂量，在保证麻醉效果的基础上，避免不必要药物的使用，术中严密监测、控制血氧、血压、心率及呼吸等，及时纠正出现的异常情况；术后观察患者电解质、体液、营养等状况，在术后患者苏醒后，与其交谈，尽早发现可能出现的精神异常、精神障碍健忘综合征等，并采取积极的应对措施。

总之，老年骨科手术患者术中可优先选用硬膜外麻醉，从而减少对认知功能的影响，降低术后短期认知功能障碍的发生。

参考文献

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