小儿川崎病合并冠状动脉损伤的因素及诊治体会

魏莱 袁红梅 陶靖

【摘要】 目的：分析小儿川崎病（KD）合并冠状动脉损伤（CAL）的临床特征，为小儿川崎病合并冠状动脉损伤的治療提供证据支持。方法：回顾性分析笔者所在医院2012年1月-2015年12月102例KD患儿的临床资料及出院后的随访情况。根据有无CAL将患儿分为两组，比较临床表现、实验室检查、治疗及随访结果等。结果：102例患儿中冠状动脉正常者（nCAL组）70例（68.6%），CAL（CAL组）32例（31.4%）。CAL组患儿血小板计数、心肌酶谱等值明显高于nCAL组（P<0.05）；所有患儿均接受大剂量静脉用免疫球蛋白（IVIG）治疗，其中10例（9.8%）对IVIG治疗无反应，接受了第2次IVIG和（或）激素治疗。结论：临床上对疑似KD的患者，应尽早完善超声心动图、心肌酶谱等检查，减少漏诊及误诊，及时予IVIG治疗降低合并冠状动脉病变的发生率，并进行长期随访。

【关键词】 川崎病； 冠状动脉病变； 诊治体会

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.25.084 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）25-0-03

川崎病（KD）是一种以发热为主要特征的急性自限性血管炎，病变主要累及全身中、小血管，包括冠状动脉，可引起冠状动脉扩张及冠状动脉瘤形成。发病原因至今未明，目前认为它与一个或多个至今仍不清楚的感染因素诱发遗传易感个体强烈的炎性宿主反应有关[1-2]。本病好发于5岁以下儿童[3]。近年来KD的发病率逐渐增高，其主要并发症为冠状动脉损伤（CAL），这也是KD致死的主要原因。由于KD无特异性实验室检查指标而容易被漏诊、误诊，错过最佳使用丙种球蛋白治疗时机，导致冠状动脉损伤的发生率增加。如何早期确诊KD，防治 CAL并发症受到临床医师广泛关注。本研究通过对KD患儿临床资料进行回顾性分析，以期为早期发现KD冠状动脉损害并给予及时治疗提供证据支持，提高患儿的生存率和生活质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2012年1月-2015年12月收治的102例KD患者为研究对象，纳入标准：所有入选病例KD诊断依据川崎病诊断标准参照2004年美国心脏病协会（AHA）诊疗指南[4]：发热时间大于5 d加4条以上其他主要临床特征（包括四肢末梢的变化，多型性皮疹，双侧球结膜充血，口唇及口腔改变，急性非化脓性淋巴结肿大），诊断为KD。发热4 d以上但具备4条以上临床表现者也可诊断；不明原因的发热≥5 d，具有2～3条其他主要临床特点，并且伴有冠状动脉病变（CAL），诊断为不完全KD。KD冠状动脉病变诊断标准符合中华医学会2012年《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议》[5]：（1）小于5岁儿童冠状动脉主干直径>3 mm，5岁及5岁以上儿童>4 mm；或（2）冠状动脉局部内径较邻近处明显扩大（≥1.5倍）；或（3）冠状动脉内径z值≥2.0。扩张的冠状动脉内有血栓形成或内膜增厚，可产生狭窄甚至闭塞。排除标准：麻疹、其他病毒感染（如腺病毒，肠道病毒）、细菌感染、猩红热、恶性血液病、渗出性多形性红斑、幼年特发性关节炎全身型、败血症及猩红热等发热皮疹性疾病及CAL中需经冠状动脉造影诊断的临床分级Ⅴ级。KD冠状动脉病变严重程度临床分级，Ⅰ级：任何时期冠状动脉均无扩张；Ⅱ级：急性期冠状动脉有轻度扩张，在病程30 d内恢复正常；Ⅲ级：出现冠状动脉单个小至中型冠状动脉瘤；Ⅳ级：出现巨大冠状动脉瘤，或1支冠状动脉内多个动脉瘤，但无狭窄；V级冠状动脉造影显示有狭窄或闭塞，伴有或不伴有心肌缺血[5]。根据是否发生CAL分为CAL组（32例）与nCAL组（70例）。

1.2 方法

比较两组患儿性别、年龄等临床资料，以及临床表现、实验室检查及超声心动图检查情况、发病后静脉用免疫球蛋白（IVIG）治疗时机、患儿对IVIG初始治疗反应性及治疗后的效果。

1.3 统计学处理

本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

102例患儿中冠状动脉正常者（nCAL组）70例（68.6%），CAL（CAL组）32例（31.4%）。两组患儿的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 临床表现

发热是该病早期最明显的症状，102例患儿均表现为发热。皮疹表现为多形性，部分患儿未出现。结合膜充血为双侧球结合膜干性充血，未见脓性分泌物。口腔黏膜改变表现为口唇皱裂、干红、出血或结痂。四肢末梢改变表现为硬性水肿，3岁及以下大多数患儿伴有肛周皮肤发红、脱皮。淋巴结肿大多出现在颈部或颌下淋巴结，均变现为急性非化脓性。nCAL组发热时间较CAL组短。此外，患者还可能有皮疹、球结膜充血等其他临床表现，见表2。

2.3 辅助检查

CAL组患儿CRP、PLT、ERS及心肌酶谱指标均高于nCAL组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。102例患者超声心动图检查，32例显示存在冠状动脉病变，见表4。

2.4 治疗方法及结果

102例患儿均在确诊或怀疑为KD时口服阿司匹林3 mg/（kg·d），同时静脉滴注IVIG 2 g/kg，连续5 d，其中IVIG使用时机≤10 d nCAL组51例（72.86%），CAL组20例（62.5%）；IVIG使用时机>10 d nCAL组19例（27.14%），CAL组12例（37.5%）。102例中，对静脉滴注IVIG无反应的10例（9.8%）患儿接受了第2次IVIG或糖皮质激素的治疗。对有巨大动脉瘤的4例（3.9%）患儿给予阿司匹林抗血小板联合华法林抗凝治疗，以降低血栓形成风险。

2.5 随访及预后

在对32例川崎病冠状动脉损害患儿的2年随访期间，CALⅠ级5例、Ⅱ级15例患儿基本恢复，恢复率均为100%，其中在半年以內恢复的有15例（Ⅰ级5例，Ⅱ级10例），CALⅡ级在半年至1年恢复的5例。CALⅢ级8例患儿在1年以内恢复的有2例，在1～2年恢复的有4例，另2例好转。CALⅣ级的4例患儿有1例失访，剩余3例均未恢复或好转。

3 讨论

KD目前已成为儿童时期最常见的获得性心血管疾病的病因之一，迄今为止诊断仍然是排除性诊断，急性期的治疗仍需凭借经验，无法预防。文献[6-7]报道，CAL患儿与冠状动脉正常患儿相比，年龄<5岁、热程≥10 d、≥10 d开始应用IVIG治疗、IVIG治疗无反应，血小板计数明显增高等是KD并发CAL的独立危险因素。本组研究中，CAL男性患儿多于女性，年龄≤5岁，CAL组患儿发热时间长于nCAL组，实验室检查结果显示，CAL组患者CRP、PLT、ERS及心肌酶谱指标均显著高于nCAL组，与文献[8]报道的基本一致。

KD并发CAL急性期处于血管炎性状态，多伴有血小板升高，临床资料显示，大部分川崎病CAL患儿在前三个月易发生血栓及心肌梗死，有学者建议在患者发热前10 d内给予IVIG治疗[9]。目前已公认KD患者早期大剂量IVIG可以降低CAL发生风险，20%～25%未经治疗的KD患儿将出现冠状动脉并发症，在发病10 d 内接受IVIG治疗的患者中此比例下降到2%～4%[10-11]。尽管IVIG的大量应用，但仍有相当部分患者发生CAL，文献[8]报道，10%～15%的nCAL患儿对IVIG初始治疗无反应，这也许是IVIG治疗后仍发生CAL的原因之一。Meta分析显示，使用糖皮质激素可以显著降低KD患者冠状动脉病变的发生率，但类似研究相对较少[12]。本组研究显示，IVIG使用时机≤10 d nCAL组51例（72.86%），CAL组20例（62.5%）；IVIG使用时机>10 d nCAL组19例（27.14%），CAL组12例（37.5%）；可见IVIG治疗时机越晚，并发CAL风险越大。

冠状动脉造影是诊断川崎病并发CAL最准确的方法，但因其有创性，存在一定风险，且费用较高，不适于小儿常规检查。而超声心动图具有无创性，可重复性好，是目前早期诊断川崎病并发CAL的最佳方法[13]。KD并发CAL多在患病后3 d～1月内出现，因此早期患儿进行超声心动图筛查可以减少漏诊，便于及时进行治疗。笔者所在医院通过超声心动图检查32例显示存在冠状动脉病变，根据分级标准，其中冠状动脉无扩张5例（15.6%），冠状动脉扩张15例（46.9%），冠状动脉瘤样病变8例（25.0%），冠状动脉巨大瘤4例（12.5%）。

KD合并CAL患儿的预后取决于冠状动脉病变的严重程度，内膜增生或血栓性闭塞导致的缺血性心脏病是KD并发CAL远期死亡的主要原因，因此药物治疗的首要原则为：预防和抑制血栓形成；增加冠状动脉血流；预防或缓解冠状动脉痉挛；从而降低心脏工作负担。药物包括抗血小板、抗凝及溶栓。对KD并发CAL患者，应持续服用小剂量抗血小板药物直至冠状动脉正常后3个月，对于巨大冠状动脉瘤患儿建议联合应用抗血小板药物和抗凝药以预防血栓性梗阻[14]。本组资料中，经过2年的随访，轻至中度CAL患者经长期服用小剂量阿司匹林3～5 mg/（kg·d）后，所有患儿冠状动脉恢复正常，巨大冠脉瘤患儿的预后较差，3例几乎未恢复或好转，1例失访。

综上所述，KD并发CAL具有独立的危险因素，确诊后具有较为成熟的治疗方法，因此及早确诊，减少漏诊及误诊是当前最需要解决的问题。无论KD还是不完全KD，宜尽早完善超声心动图、相关实验室检查，降低CAL的发生率。

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（收稿日期：2018-07-23）