不同血液透析方式对维生素A的清除率及其对临床并发症的影响

刘盼盼 高弼虎 徐亚苓

【摘要】 目的：分析血液透析、血液滤过、血液灌流三种不同透析方式对维生素A的清除情况，并研究维持性血液透析患者体内维生素A含量过高对患者造成的影响，为患者饮食习惯及临床治疗提供依据，提高维持性血液透析患者生活质量。方法：选择在大连大学附属中山医院血液透析中心行维持性血液透析患者110例，其中40例行血液透析治疗，40例行血液滤过治疗，抽取这80例患者透析前空腹静脉血并检测血清维生素A及透析液中维生素A的含量，其余30例患者行血液灌流治疗，抽取患者透析前空腹静脉血及透析后静脉血并检测维生素A含量，同时检测被纳入研究的110例患者透析前的血清钙（Ca）、血清磷（P）及血常规。结果：（1）在110例维持性血液透析患者平均血清维生素A含量为（1.94±0.69）μmol/L，高于正常值范围。（2）40例血液透析及40例血液滤过患者透析液中均未测出维生素A。30例血液灌流患者透析前血清維生素A浓度（1.98±0.55）?mol/L，透析后血清维生素A浓度（2.59±0.74）μmol/L，两组间维生素A水平比较差异无统计学意义（P=0.77）。（3）110例患者血清维生素A与红细胞压积呈负相关（r=-0.647，P<0.05），与血钙呈正相关（r=0.512），与血磷无相关性。结论：维持性血液透析患者血清维生素A浓度高于正常人，而血液透析、血液滤过和血液灌流不能将维生素A清除，人体内高浓度的维生素A可能是造成透析患者贫血的一个因素，也是影响血钙水平的一个因素。

【关键词】 血液透析； 血液滤过； 血液灌流； 维生素A； 血常规； 钙、磷

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.25.001 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）25-000-03

【Abstract】 Objective：To analyze the removal of vitamin A by hemodialysis，hemofiltration，and hemoperfusion，and to study the effect of excessive vitamin A levels in patients undergoing maintenance hemodialysis on the patient's diet，and to provide basis for dietary habits and clinical treatment，to improve the quality of life of maintenance hemodialysis patients.Method：110 patients with hemodialysis were selected from the hemodialysis center of our hospital，40 patients were treated by hemodialysis and 40 patients were treated by hemofiltration.Extracted patients with fasting venous blood before dialysis.And detected the contentration of serum vitamin A and dialysis solution vitamin A.The remaining 30 patients were treated by hemoperfusion treatment.Blood samples were taken from patients with venous blood before dialysis and venous blood after dialysis，and detected the contentration of serum vitamin A.Serum calcium（Ca），phosphorus（P） and routine blood were measured before dialysis in 110 patients.Result：（1）The mean serum vitamin A content in the 110 maintenance hemodialysis patients was （1.94±0.69）μmol/L，which was higher than the normal range.（2）Vitamin A was not detected in dialysate of 40 patients with hemodialysis and 40 patients with hemofiltration.In 30 patients with hemoperfusion，the contentration of serum vitamin A before hemoperfusion was （1.98±0.55） μmol/L，the contentration of serum vitamin A after hemoperfusion was （2.59±0.74）μmol/L.There was no significant difference in the levels of vitamin A between the two groups（P=0.77）.

（3）There was a negative correlation between serum vitamin A and hematocrit in 110 patients（r=-0.647，P<0.05），Serum vitamin A and calcium were positively correlated（r=0.512，P<0.05），and blood phosphorus is not associated.Conclusion：The maintenance of hemodialysis patients serum vitamin A concentration is higher than normal，and hemodialysis，hemofiltration and hemoperfusion can not remove vitamin A.The high concentration of vitamin A in the human body may be an anaemia in dialysis patients，but also an effect factor in blood calcium levels.

【Key words】 Hemodialysis； Hemofiltration； Hemoperfusion； Vitamin A； Routine blood； Calcium and phosphorus

First-authors address：Dalian University Affiliated Zhongshan Hospital，Dalian 116000，China

据报道，慢性肾脏衰竭患者血中维生素A的水平明显高于正常人，由于慢性肾功能衰竭患者的肾脏排泄功能减退，从而导致维生素A在体内的蓄积。然而，体内过高水平的维生素A含量会导致皮肤干燥、瘙痒、脱发、骨关节疼痛、神经炎和肝功能异常等症状发生，还有文献报道血清维生素A的浓度与骨骼疾病的放射学、各种生化和组织学有关[1]。本文通过观察不同透析方式对维生素A的清除情况，并讨论分析维持性血液透析患者血清维生素A与钙磷代谢紊乱及贫血的相关性，为临床治疗提供有利的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在笔者所在医院血液净化中心维持性血液透析患者110例，男59例，女51例。（1）入选标准：规律血液透析时间超过1年，每周透析3～4次，3.5～4 h/次。纳入的110例患者原发病为高血压肾病48例，糖尿病肾病37例，慢性肾小球肾炎13例，慢性间质性肾炎8例，狼疮性肾炎4例。（2）排除标准：①入选前30 d内使用过维生素A、降钙素、双磷酸盐类、西那卡塞等药物治疗；②患有严重循环系统、消化系统、呼吸系统疾病及肝脏疾病等；③有甲状旁腺切除术史。其中40例行血液透析治疗，40例行血液滤过治疗，抽取这80例患者透析前空腹静脉血并检测血清维生素A及透析液中维生素A的含量，其余30例患者行血液灌流治疗。搜集研究对象年龄、性别、身高、体重、病程、相关病史、服药病史等一般资料。全部对象均知情且签署相关知情同意书，并通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

采集纳入研究的110例患者的透析前空腹静脉血，测定血样品中维生素A、血常规、血钙及血磷的浓度，并采取40例行血液透析患者及40例血液滤过患者的透析液，测定透析液中维生素A的水平，其余30例行血液灌流的患者还要采集透析后静脉血，测定透析后血样品中维生素A的水平。使用双抗体夹心酶联免疫吸附法（ELISA）测定血样品中维生素A的水平。

1.3 统计学处理

数据均使用SPSS 20.0统计学软件进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，两个独立样本符合正态分布采用t检验及方差分析，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，两变量之间的相关性分析采用线性回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料比较

血液透析、血液滤过及血液灌流三组间一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 不同透析方式对维生素A清除水平比较

110例维持性血液透析患者中透析前平均血清维生素A含量为（1.94±0.69）μmol/L。40例血液透析及40例血液滤过患者透析液中均未测出维生素A，30例血液灌流患者透析前血清维生素A的水平（1.98±0.55）μmol/L，透析后（2.59±0.74）μmol/L，差异无统计学意义（P=0.07）。

2.3 维生素A与红细胞压积的关系

男性患者Hb<135 g/L有57例，占97%（57/59），女性患者Hb<120 g/L有44例，占86%（44/51）。血红蛋白平均水平（102.92±10.67）g/L，绝大部分患者均有贫血症状。红细胞压积与血清维生素A水平呈负相关（r=-0.647，P<0.05），见图1。

2.4 维生素A与血钙的关系

110例患者血清钙水平（1.98±0.27）mmol/L，与血清维生素A呈正相关（r=0.512，P<0.05），见图2。

2.5 维生素A与血磷的关系

110例患者血磷水平为0.87～2.94 mmol/L，平均（1.85±0.32）mmol/L，其中患有高磷血症的有93例，占85%（93/110）。血磷与维生素A无相关性（r=0.032，P>0.05）。

3 讨论

慢性肾脏病具有高发病率、高死亡率及高治疗成本等特点，使其备受世界公共卫生的重点关注。维生素A的含量对肾脏的发育和损害有十分重要的作用。有研究显示维生素A信号对胚胎时期的肾脏发育和最后肾单位的生成起着决定性的作用[2]。另一方面，肾脏损害的进展和维生素A生理代谢可以改变相关基因的表达[3]。

维生素A又称视黄醇，维生素A是一种无色的物质，它是脂溶性维生素，因此可以贮藏在体内，在血液中与视黄醇结合蛋白（RBP）及血浆前白蛋白（PA）结合，形成分子量较大的视黄醇-视黄醇结合蛋白（RBP）-前白蛋白复合物（视黄醇-RBP-PA复合物）[4]。当肾功能正常时，视黄醇-视黄醇结合蛋白（RBP）-前白蛋白复合物释放视黄醇，游离的视黄醇结合蛋白在肾脏内分解代谢，当肾功能不全时，视黄醇结合蛋白的分解代谢发生障碍，半衰期延长10～15倍，血清视黄醇结合蛋白浓度升高，因此视黄醇也会随之升高[5-6]。文献[7]报道，随着肾小球滤过率的降低，体内维生素A浓度随之增高。本文研究結果发现，维持行血液透析患者血清维生素A的水平高于正常值范围，三种不同透析方式对维生素A均没有清除作用，并且透析后维生素A的浓度高于透析前，由于透析后血液浓缩的原因，从而导致其浓度升高。

本研究还发现，维生素A与红细胞压积呈负相关。有研究发现大量维生素A进入红细胞脂蛋白膜后导致其结构破坏，进而发生溶血，他们用大剂量维生素A喂养大鼠后，证实其红细胞脆性增加[8]。有研究表明，人红细胞脆性与维生素A浓度呈正相关[9]。造成慢性肾功能衰竭患者贫血虽然有很多，但本文研究结果表明血清维生素A浓度升高可能是促进慢性肾功能衰竭患者贫血的一个因素，与上述国内外研究结果一致。

有研究指出，通过动物实验发现，血清中高浓度的维生素A会促进血钙的吸收，随着维生素A浓度升高成骨细胞减少，而破骨细胞随之增加，最终导致类骨质的形成减少[10-13]。据报道，由于溶骨作用，导致维持性血液透析患者的维生素A毒性表现为高钙血症[14-15]，本研究结果表明维生素A浓度与血钙呈正相关，与此报道结果是一致的。随着维生素A的增加，血钙也增加，当血钙的浓度达到一定的程度，发生中毒反应，即血钙含量过高的情况时，则会诱发肾性骨病这一慢性肾脏病并发症的发生。这一并发症发生的机制可能与溶骨反应有关联，在成骨细胞和破骨细胞上均有维生素A受体存在，它们是活性维生素A靶向目标[16]，在动物实验中，过量的维生素A浓度可引起大鼠体内钙剧烈的吸收过程，通过抑制成骨细胞的活性并刺激破骨细胞形成来增加维生素A的浓度[17]，并使它们的前体分化[13]，减少类骨质的形成[18]。有研究证实，维生素A在动物和人体的甲状旁腺组织中能增加甲状旁腺激素的分泌，碱性磷酸酶也会升高，从而导致肾性骨病的发生和发展速度加快。本研究中发现，110例患者中85%患有高磷血症。有研究报道，血液透析患者血磷浓度升高，死亡风险也将会随之增加，同时高磷血症是加重血管钙化的独立危险因素[19]。高磷血症是一种影响慢性肾病患者生存和生活质量的重要因素。因此控制维持性血液透析患者体内血磷水平对血液透析患者相当重要。

综上所述，血液透析不能够将维生素A有效的清除，并且体内高浓度的维生素A可对患者体内的红细胞造成破坏，对血清钙浓度产生影响，从而诱发许多并发症的发生，如贫血、肾性骨病等。维生素A与血钙浓度升高有一定关系，血钙浓度的升高会影响肾性骨病的发生和发展，进而维生素A的含量也对肾性骨病的发生发展起到了影响；维生素A水平与红细胞压积及血钙浓度存在一定的关系，高浓度维生素A可加重贫血症状及钙磷代谢紊乱，因此要严格控制慢性肾衰竭患者维生素A的摄入量，并且服用含有维生素A的多种维生素制剂时应当十分谨慎。考虑到维生素A对慢性肾脏病不同并发症的不同作用，其含量在慢性肾脏病患者中应维持合适水平，但具体含量本试验未进行讨论分析。临床研究者对慢性肾脏病患者体内维生素A的研究甚少，需大量临床数据做进一步研究调查。

参考文献

[1]周惠浩，张钟儒.慢性肾功能衰竭维生素A毒性和高钙血症[J].国际内科学杂志，1982，6：21-22.

[2] Merlet-Benichou C，Vilar J，Lelievre-Pegorier M，et al.Role of retinoids in renal development：pathophysiological implication.[J]Curr Opin Nephrol Hypertens，1999，8（1）：39-43.

[3] El Kares R，Manolescu D C，Lakhal-Chaieb L，et al.A human ALDH1A2 gene variant is associated with increased newborn kidney size and serum retinoic acid[J].Kidney Int，2010，78（1）：96-102.

[4] Torregrosa J V，Campistol J M.Reflex sympathetic dystrophy syndrome in renal transplant patients.A mysterious and misdiagnosed entity[J].Nephrology Dialysis Transplantation，1999，14（6）：1364-1365.

[5] Vahlquist A，Peterson P A，Wibell L.Metabolism of the viatmin A transporting protein complex I.Turnover studies in normal persons and in patients with chronic renal failure[J].European Journal of Clinical Investigation，1973，3（4）：352-362.

[6] Olabisi O O，Mahon G M，Kostenko E V，et al.Bcr interacts with components of the endosomal sorting complex required for transport-I and is required for epidermal growth factor receptor turnover[J].Cancer Research，2006，66（12）：6250-6257.

[7]莊守纲，王质刚.慢性肾衰血透患者血清维生素A水平的变化[J].北京生物医学工程，1992（3）：173-174.

[8] Manickavasagar B，Mcardle A J，Yadav P et al.Hypervitaminosis A is prevalent in children with CKD and contributes to hypercalcemia[J].Pediatric Nephrology，2015，30（2）：317-325.

[9] Ono K.Hypervitaminosis A toxicity in regular hemodialysis patients[J].Transactions-American Society for Artificial Internal Organs，1984，30（1）：40.

[10] Lucy J A，Dingle J T.Fat-soluble vitamins and biological membranes[J].Nature，1964，204（4954）：156.

[11] Ribayamercado J D.Importance of Adequate Vitamin a Status during Iron Supplementation[J].Nutrition Reviews，1997，55（8）：306-307.

[12] Block G A，Port F K.Re-evaluation of risks associated with hyperphosphatemia and hyperparathyroidism in dialysis patients：recommendations for a change in management[J].American Journal of Kidney Diseases，2000，35（6）：1226-1237.

[13] Togari A，Kondo M，Arai M，et al.Effects of retinoic acid on bone formation and resorption in cultured mouse calvaria[J].General Pharmacology，1991，22（2）：287.

[14] Kimata N，Albert J M，Akiba T，et al.Association of mineral metabolism factors with all-cause and cardiovascular mortality in hemodialysis patients：The Japan dialysis outcomes and practice patterns study[J].Hemodialysis International，2007，11（3）：340.

[15] Praga M，Diaz R P，Morales J M，et al.Implications of hypervitaminosis A on the calcium-phosphate metabolism and on blood lipids in hemodialysis[J].American Journal of Nephrology，1987，7（4）：281-286.

[16] Rocha P N，Santos C S，Avila M O，et al.Hypercalcemia and acute kidney injury caused by abuse of a parenteral veterinary compound containing vitamins A，D，and E[J].Jornal Brasileiro De Nefrologia，2011，33（4）：467.

[17] Saneshige S，Mano H，Tezuka K，et al.Retinoic acid directly stimulates osteoclastic bone resorption and gene expression of cathepsin K/OC-2[J].Biochem，1995，309（3）：721-724.

[18] Hough S，Avioli L V，Muir H，et al.Effects of hypervitaminosis A on the bone and mineral metabolism of the rat [J].Endocrinology，1988，122（6）：2933-2939.

[19] Scheven B A，Hamilton N J.Retinoic acid and 1，25-dihydroxyvitamin D3 stimulate osteoclast formation by different[J].Bone，1990，11（1）：53-59.

（收稿日期：2018-04-09）