继发于头部外伤的良性阵发性位置性眩晕临床特点分析

王霞 田彦静 许尧生

良性阵发性位置性眩晕(benign paroysmal positional vertigo,BPPV)是临床常见的眩晕症，60%～90%的BPPV患者无明确原因可以解释耳石为何脱落[1，2]，称为原发性BPPV，而30%～50%的BPPV患者可以找到特定的原因，称为继发性BPPV。继发性BPPV患者中最常见的发病原因为头部外伤，其发病率为17%～20%[3],其次为突发性聋、梅尼埃病、前庭神经元炎等。近年来继发于突发性聋、梅尼埃病的BPPV的研究文献较多，但继发于头部外伤的文献较少，本研究回顾性分析继发于头外伤的BPPV患者的临床表现、治疗效果，并与原发性BPPV患者比较，以探讨其诊疗特点。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 选取2015年6月3日至2017年3月经衡水市人民医院耳鼻喉科确诊的122例BPPV患者为研究对象，依据病史分为2组，继发于头外伤者(起病前有明确头部外伤史)(继发组)38例，男20例，女18例，年龄20～85岁，平均34.4±6.4岁，病程2～6个月；原发性BPPV(原发组)84例，男37例，女47例，平均47.9±9.7岁，病程1天～2年。两组患者性别比较差异无统计学意义(χ2=0.45，P>0.05)，年龄比较差异有统计学意义(t=2.86,P<0.05)。所有研究对象均符合2017年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制定的BPPV诊断标准。

继发组头部外伤程度依据Balatsouras等[4]划分法：轻度头部外伤指格拉斯昏迷指数评分13～15分，有短暂的意识丧失；中度头部外伤指格拉斯昏迷指数9～12分；重度头部外伤指格拉斯昏迷指数评分小于8分。38例患者中，轻度头部外伤7例，中度12例，重度19例；8例为外力致跌倒致头部受伤，21例为交通事故撞击伤，3例为钝器击打伤，6例为高压作业气流伤；24 h内意识恢复者13例，7 d内意识恢复20例，14 d内意识恢复者4例，20 d内意识恢复者1例；14例患者于伤后3 d内出现眩晕，18例患者于7 d后出现眩晕,6例患者于伤后10 d出现眩晕。全部头外伤患者经治疗后意识恢复，肢体活动无障碍，可以配合完成BPPV的诊断治疗过程。

1.2研究方法 所有患者均详细采集病史及进行耳科学检查(变位试验、踏步实验等)、前庭功能检查(眼震电图、转椅试验、温度试验)、耳内镜检查，继发组患者均行颅脑CT及MRI检查。

1.3治疗方法 后半规管BPPV给予改良Epley复位法，上半规管BPPV给予Yacovino复位法，水平半规管BPPV给予Barbecue复位法，混合型BPPV依次对各个受累半规管进行复位。一次复位不成功者，进行二次或多次复位。

1.4疗效评估 依据2017年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制定的疗效评估标准,①治愈：位置性眩晕消失；②改善：位置性眩晕和/或位置性眼震减轻，但未消失；③无效：位置性眩晕和/或位置性眼震未减轻，甚至加剧。所有患者3 d后复诊检查，2周内同侧半规管出现相同眼震为复发，随访3个月。

1.5统计学方法 所有数据经SPSS13.0统计软件处理，率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者受累半规管比较 两组患者受累半规管见表1。可见，继发组两个半规管、三个半规管受累及双侧半规管受累比例高于原发组，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。

表1 两组患者受累半规管例数分布(例，%)

2.2两组患者首次复位有效率比较 原发组首次复位后有效率为78.51%(66/84),继发组为34.21%(13/38)，前者高于后者(P<0.05)。两组未治愈者间隔15 min重复进行变位试验及手法复位，原发组首诊当日总有效率为(78/84)92.86%,继发组9例首诊当日总有效率为(22/38)57.90%，前者高于后者(P<0.05)。

2.3两组首次复位成功所需复位次数比较 继发组首诊复位成功所需复位次数为3.9±1.5次，原发组为2.0±1.1次，前者高于后者(P<0.05)。

2.4随访结果 两组患者两周后变位试验原发组治愈68例，改善13例，无效3例，总有效率96.43%(81/84);继发组痊愈15例，改善14例，无效9例，总有效率76.32%(29/38)，前者高于后者(P<0.05)。于复诊当日对两组无效患者依次采用手法复位后，原发组3例患者眩晕或眼震减轻；继发组仍有4例无效，采取体位限制疗法7 d后，复查变位试验，3例患者眩晕或眼震减轻，1例患者无效。3个月随访时，原发组复发4例4.76%(4/84)，继发组复发1例2.63%(1/38)，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

继发性BPPV在临床上并不少见，头部外伤是创伤性BPPV最常见原因，关于此病的机制，Schuknecht(1969)认为头部外伤可能破坏椭圆囊上耳石膜，从而导致耳石自由移动到半规管中；Chan等[5]研究发现，头部外伤后耳石逐渐脱离椭圆囊，从而导致BPPV的发生，他认为头部外伤破坏耳石膜，但是耳石通过何种途径被破坏并没有明确说明。近几年，耳石膜的几种组成蛋白已被发现[6],Chan等[5]推测头部外伤可能损害组成耳石或耳石膜的蛋白，导致耳石脱离椭圆囊。本组对象8例为跌倒致头部受伤后发生，21例为交通事故撞击伤，3例为钝器击打伤，6例为高压作业气流伤，而头部外伤继发BPPV患者多就诊于神经科，其前庭症状往往被忽视，易漏诊，值得关注。

多数学者认为头部外伤性BPPV可能是由于外力冲击使得位于椭圆囊斑的耳石脱离异常增多并聚集在半规管近壶腹处而致，且外力的作用往往可以使双侧内耳同时受到异常震荡，导致耳石同时滑入双侧或单侧多个半规管，从而引发多管BPPV[7,8]，多个半规管受累常常因为评价不全而成为难治性BPPV[9]。本研究结果显示，与原发性BPPV组比较，继发于头部外伤的BPPV患者平均年龄偏小，可能与青壮年交通事故或高空作业较易发生外伤事故有关，或与本研究样本量较小有关。继发组38例患者轻度头部外伤7例，中度头部外伤12例，重度头部外伤19例，重度头外伤者比例较高，与以往严重头部外伤患者BPPV发病率明显高于普通人群[9]的观点一致。从文中结果看，继发于头外伤的BPPV患者多管受累者比例高于原发组，双侧半规管受累的比例也高于原发组。而多个半规管受累者在诊断时需要仔细分析，因为多个半规管受累时的眼震产生的叠加效应会造成误诊和漏诊，从而使治疗效果不佳。文中结果还显示，继发组首次复位的有效率明显低于原发组，经多次复位后，首诊当日的总有效率依然明显低于原发组，2周后复诊，继发组有效率仍低于原发组，考虑继发组多半规管受累者较多，多个诱发体位均出现眼震时，眼震的方向容易混淆，且不典型眼震较多，每个诱发体位出现的眼震不一定是相应的单管型眼震特点，使得诊断治疗的难度增加；而双侧半规管受累的病例，由于受累的半规管不在一侧，容易漏诊，使治疗不彻底，影响复位效果。为准确判断受累半规管，可采用视频眼震电图协助诊断，行变位试验时力求全面，注意双侧评估，体位试验至少进行2次。

继发于头外伤的BPPV的治疗难度高于原发性BPPV，这与继发性头外伤的BPPV的发病机制有关，外伤时头部撞击会导致椭圆囊耳石膜受损，耳石广泛松动以至脱落，使大量脱出的耳石碎屑同时进入多个半规管内[7]，而多个半规管受累时的眼震可产生叠加效应，眼震方向不易辨清；诊治时可使用辅助设备进行眼震记录，以备检查后回放分析[9]；另外，应特别注意双侧评估，本研究继发组双侧半规管受累的比例并不少，对继发于头部外伤的BPPV患者应常规划分左右侧，而且，如果检查结果阴性，应行第2次检查，因为耳石在不同的半规管可以影响眼震的潜伏期、疲劳性等参数。头外伤患者出现前庭性眩晕症状时，颅脑损伤恢复稳定后，建议常规行变位试验、Dix-Hallpike和侧滚试验，以诊断或排除BPPV,并给予最佳的治疗方案。