良性阵发性位置性眩晕患者纯音听阈测试的研究*

赵安琪 刘博 张祎 毕竞韬 段金萍 刘刚

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)，是一种临床常见的眩晕疾病，约占眩晕类型的25%；通常40岁以后高发，且发病率随年龄增长呈逐渐上升趋势[1]。BPPV一般不伴听力下降，在2008年美国耳鼻咽喉头颈外科学会BPPV诊疗指南中，听力测试被描述为“不推荐”，但在2017新版指南中删除了这一“不推荐”[2]，可见听力测试在BPPV诊疗中的地位正在发生改变。本研究通过对BPPV患者进行纯音听阈测试，评估其听力情况，探讨听力测试在BPPV诊断及鉴别诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1研究对象 纳入2016年9月至2018年6月间在首都医科大学附属北京同仁医院诊断为BPPV的患者212例，其中男76例，女136例，年龄19～82岁，平均55.90±14.25岁，均为单侧BPPV；其中前半规管BPPV 8例，后半规管BPPV 130例，外半规管BPPV 68例，混合型BPPV 6例。依据年龄分为老年组93例(≥60岁，平均68.26±6.46岁)和中青年组119例(<60岁，平均46.24±10.78岁)；依据主诉分为主诉有听力损失组61例和主诉无听力损失组151例，61例主诉有听力损失患者中，25例听力损失与BPPV约同时发生(其中15例既同时发生又发生在同侧)，28例听力损失在BPPV之前发生，2例听力损失在BPPV之后发生，6例不确定。

纳入标准：因头晕或眩晕就诊，依据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会BPPV诊断标准[3]确诊为BPPV。排除标准：①严重心脑血管疾病者；②有癫痫病史者；③严重血压异常者；④严重中枢神经系统病变者；⑤高热及急性传染病者；⑥头部、耳部重大外伤史者；⑦认知障碍者；⑧不能配合检查者；⑨有引起听力损失的外中耳病变者。

1.2研究方法 ①所有患者均接受详细的病史询问，包括眩晕发作情况、既往史(尤其是相关的耳科疾史、耳毒性药物应用史、外伤史)、家族史，并进行常规耳科检查。②所有患者均行纯音听阈测试，所有频率(0.25、0.5、1、2、4、8 kHz)纯音听阈均≤25 dB HL定义为正常听力；2 000 Hz(含)以上频率听力下降，至少4 000、8 000 Hz处听力损失>25 dB HL定义为高频听力下降。

1.3统计学方法 使用SPSS 23.0进行统计学分析，计数数据行卡方检验。

2 结果

2.1纯音听阈测试结果 212例BPPV患者中，听力正常者79例(37.26%,79/212)，听力损失者133例(62.74%,133/212)，其中高频听力损失者68例，占听力损失者的51.13%(68/133)。133例听力损失者中，老年组85例(63.91%，85/133)，中青年组48例(36.09%，48/133)，前者高于后者，差异有统计学意义(P<0.001)(表1)。

2.2133例听力损失患者听力损失与BPPV侧别的关系 133例听力损失患者中，主诉有听力损失组61例(45.86%，61/133)，双耳听力下降27例，单耳听力下降34例；这34例中同侧BPPV 25例(73.53%)，对侧BPPV 9例(26.47%)；主诉无听力损失者72例，其中双耳听力下降65例，单耳听力下降7例，这7例中同侧BPPV 5例，对侧BPPV 2例；而65例双耳听力下降者中，根据两耳0.5、1、2、4 kHz 4个频率听阈平均值，双耳听力损失程度一致者12例，听力损失较重耳与BPPV同侧32例，对侧21例。

表1 老年组与中青年组听力正常与异常例数比较(例)

2.3不同类型BPPV患者的听力测试结果 212例BPPV患者的分型见表2，可见四种BPPV类型听力损失发生率之间差异无统计学意义(P=0.963)(表2)。

表2 不同半规管BPPV患者听力正常与听力损失例数比较(例)

3 讨论

纯音听阈测试是临床听觉功能评估、疾病诊断与治疗以及制订听觉功能康复方案的依据之一[4]。纯音听阈测试可以发现很多自身并未察觉听力损失的患者，在BPPV与其他疾病的鉴别诊断等方面起着重要作用。本研究纯音听阈检测出有听力损失的133例BPPV患者中，61例患者就诊时主诉有听力下降，而72例患者主诉无听力下降，分析其原因可能有以下几个方面：①听力损失程度较轻；②听力损失未影响到言语频率；③眩晕症状较重，掩盖了听力损失症状。因本研究主要关注BPPV患者是否存在听力损失，故对其听损程度并不做统计。

BPPV是一种以反复发作位置性眩晕为特征的内耳疾病，分为原发性和继发性，大部分BPPV没有确切的病因，称为原发性BPPV或特发性BPPV； 3%～25.2%的BPPV与头部外伤、手术、突发性聋、梅尼埃病、前庭神经炎等致病因素相关，称为继发性BPPV[5，6]。张祎等[7]报道BPPV患者听力损失的发生率为30.9%，而本研究中BPPV患者听力损失发生率为62.74%，明显较高，分析原因可能有两点：第一，两项研究中对听力正常的定义不同，张祎等以测试耳0.5、1、2、4 kHz 4个频率听阈平均值≤25 dB HL为听力正常，而本研究以测试耳所有频率均≤25 dB HL为听力正常[8]；第二，由于BPPV以老年患者居多，故本研究中患者年龄偏大，平均年龄为55.90±14.25岁，而听力损失的发生率会随着年龄的增大而增加，并首先引起高频听力损失[9]。

本研究中BPPV患者听力损失的发生率达62.74%，其中中青年组听力损失的发生率高达36.09%，且大多数BPPV发生在听力较差耳，提示除了年龄和噪声等因素外，尚需考虑到其他与听力损失相关的因素。众所周知，多种疾病可同时伴有BPPV与听力下降，2017年新版美国耳鼻咽喉头颈外科学会BPPV诊疗指南列出BPPV最常见的鉴别诊断[2](表3)，明确指出需要与BPPV鉴别的疾病，因为它们的自然史、治疗和潜在的后遗症与BPPV有显著的不同，但又有相似之处。由于耳蜗与前庭在解剖上毗邻，易受一些共同因素的影响，如：血管栓塞、内耳灌注不足、病毒感染、内耳免疫损伤和出血等[10，11]，因此，对任何没有明显表现出单一前庭症状的患者，临床医生必须考虑存在两种以上前庭障碍的可能性。本研究结果显示61例主诉有听力损失的患者中，25例患者听力下降与BPPV同时发生，25例BPPV发生在听力损失同侧，其中15例患者听力损失与BPPV既同时发生又发生在同侧；主诉无听力损失组中，单耳听力损失者有5例BPPV发生在同侧，双耳听力损失者有32例BPPV发生在听力损失较重耳，这部分患者的BPPV可能与听力损失之间存在相关性或继发于其他内耳疾病，所以在BPPV疾病的诊治中应关注眩晕与耳聋的整体性，重视听力测试及BPPV的鉴别诊断。

突聋作为一种常见内耳病，可同时发生BPPV与听力下降，据文献报道5.4%～17.4%[12]的突发性聋患者可合并BPPV。突聋伴眩晕患者由于内耳循环障碍或病毒感染导致球囊和/或椭圆囊功能障碍，使耳石代谢异常而脱落导致BPPV[13]；且有研究表明突发性聋并发BPPV预示着迷路广泛严重受损，听力预后相对较差[10,14]。梅尼埃病(MD)也是继发性BPPV的发病原因之一，文献报道，BPPV中MD患者所占比例为0.5%～39%[5,15]；研究认为，MD患者在病程中由于膜迷路的反复积水破裂而损伤到囊斑，从而引起耳石脱落，过多的耳石碎片进入半规管而引发BPPV[16]；因此，伴有BPPV的突聋、梅尼埃病等内耳疾病的患者可同时发生BPPV和听力下降。此外还有很多内耳疾病需与BPPV相鉴别，且不能忽视听力损失在疾病发生发展中的重要性。因此，在BPPV的诊治中应当时刻重视鉴别诊断，寻找BPPV患者听力损失的原因，关注合并疾病对BPPV发生、发展、治疗的影响，及时发现BPPV可能并存的疾病并采取针对性的措施，以改善患者预后，提高生活质量。

表3 BPPV的鉴别诊断[2]

BPPV有一定自限性，且大部分情况下位置性检查可以快捷、准确的诊断BPPV，并通过耳石复位达到良好的眩晕治疗效果。但需要注意的是，仍有一部分BPPV原因复杂且易复发，可能合并有其他内耳病未被发现。多版指南均提到了BPPV患者应行听力学检查。纯音听阈测试作为一种准确、便捷、经济、无创的检查方法，有助于BPPV及其他眩晕疾病的鉴别诊断，有助于全面分析病情，尽早发现危险因素，从而达到个体化综合诊治的目的。因此，建议在BPPV及其他眩晕疾病的诊断和鉴别诊断中建议进行纯音听阈测试，并据此安排进一步的检查或采取适当的干预措施。