消瘿方对微波消融术后甲状腺结节的影响

贡翊斐，王小平，沈 睿，杨晓英，王 群，蔡惠群，张 宇，陈奎铭，董丽琴

(上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071)

近年来，我国甲状腺结节的发病率逐年增高，而以超声引导下穿刺为核心的射频、激光及微波等微创消融术逐渐成为国内治疗甲状腺结节的主要方法之一[1-2]，但较大体积的甲状腺结节术后存在吸收恢复时间较长或部分结节难以吸收等问题。针对这些问题，笔者观察比较了微波消融术后给予中药消瘿方口服或定向透药对患者甲状腺结节的影响，旨在探讨促进术后甲状腺结节吸收的有效方法，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1纳入标准 ①符合《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[3]中甲状腺结节诊断标准及《实用中医外科学》[4]中瘿病诊断标准；②年龄18～78岁；③影像学及超声提示结节内钙化和/或血流信号丰富，或针吸细胞学检查或粗针穿刺活检倾向为甲状腺良性结节；④结节外凸影响美观或对术后美观有较高要求者；⑤拒绝手术切除要求微创手术者；⑥因甲状腺结节过度焦虑而要求微创手术者；⑦甲状腺部分或次全切除术后再发者。

1.2一般资料 选择2015年3月—2016年7月本院收治且符合上述纳入标准的甲状腺结节患者96例，术前彩超检查均为良性结节，颈部均无异常淋巴结。本研究经医院伦理会批准。患者对本研究知情同意，且签署知情同意书。按入院顺序编号，将患者随机分为对照组、透药组及口服组，随访12个月共脱失6例，最终纳入统计90例，每组各30例。90例中，目测发现颈前肿块者15例，体检或超声发现甲状腺结节者75例。3组患者性别、年龄、病程，甲状腺结节部位、数量及直径，甲状腺彩超表现比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1～3。

表1 3组性别、年龄、病程比较

表2 3组甲状腺结节部位、数量及直径比较

1.3治疗方法

1.3.1微波消融术 3组患者均参考文献[5]方法并结合本院经验先实施甲状腺结节微波消融术：①采用针刺复合静脉麻醉，针刺穴位选取双侧内关、合谷及三阴交，麻醉满意后常规消毒铺巾。采用意大利百胜医疗公司产彩色超声仪(具有造影软件平台)全面探查双侧甲状腺及颈部淋巴结，确定穿刺点及穿刺途径。静脉注射六氟化硫微泡剂 (SonoVue，Bracco，Italy，规格：4.8 mg/5 mL)1.2 mL显示甲状腺结节及血流状态。②选用10 mL注射器，在彩超引导下沿着颈前既定的途径经皮肤穿刺进针，于甲状腺被膜外与周围组织间隙中注入生理盐水，形成宽度不小于5 mm的“液体隔离带”。 ③在彩超引导下，以手术尖刀在颈部皮肤穿刺点刺1 mm破口，将微波消融治疗仪[南京维京九洲医疗器械研发中心生产MTC-3CA型，工作频率(2 450±50)MHz]上水冷循环微波消融针(专利号：201610342060.0)经皮穿刺进入甲状腺结节周围，以35～40 W功率，点状移动释放微波能量凝固、阻断甲状腺结节的滋养血管供血，每处2～3 s。④在彩超引导下将18 G活检枪(德国SOMATEX医疗技术有限公司生产)经皮穿刺进入结节处，弹取出部分组织，送病理活检。⑤在彩超引导下经皮穿刺置入水冷消融针进入甲状腺结节内，设置功率30～35 W，采用“旋转提拉后退法”等技巧进行微波消融，每处3～5 s，将结节完全消融，退出消融针时消融针道。⑥彩超监测整个消融过程，所有消融后的结节二维超声应显示为均匀弥散的高回声区；CDFI显示结节内部及周边血流信号消失；消融后超声造影显示消融后的甲状腺结节呈造影剂负性填充，甲状腺结节周边无血流供应。⑦术毕冰袋局部压迫30 min,与患者对话，了解喉返、喉上神经功能，嘱术后6 h冷流质饮食。

1.3.2术后处理 ①对照组：定期随访，不给予其他干预。②透药组：术后1周给予消瘿方定向透药治疗。在门诊治疗室，医师取含消瘿方(由夏枯草、猫爪草、芒硝、丁香、莪术、黄芪组方的中药及透皮剂制作而成，本院制剂室制备)的贴敷片(长6 cm、宽4 cm的长方形，一边连有导线)覆盖于患者颈前区甲状腺部位，湿敷固定，并将透药敷片的导线连接于定向透药治疗仪(HCⅡ型，太原市怀城医疗器械有限公司生产)的主机，每次治疗20 min，隔日1次，15次为1个疗程，治疗2个疗程，皮肤破损及过敏者禁用。③口服组：术后1周给予消瘿方煎剂口服，方药组成：夏枯草9 g、猫爪草15 g、莪术9 g、浮小麦15 g、乌梅9 g、黄芪15 g，每日1剂，水煎2次共取汁400 mL，早晚饭后30 min各服200 mL，4周为1个疗程，治疗2个疗程。

1.4观察指标

1.4.1甲状腺结节变化情况 分别于术前和术后1个月、3个月、6个月、9个月、12个月通过彩超测量甲状腺结节直径(a、b、c)，并计算其体积及体积缩小率。结节体积(V)=π×abc/6，体积缩小率=(术前结节体积-随访时结节体积)/术前结节体积×100%。术后3个月行甲状腺超声造影，观察甲状腺结节造影充填情况、供血情况及无增强区域覆盖范围。

1.4.2安全性 研究开始及研究结束观察3组患者生命体征，检测血常规、尿常规、肝功能、肾功能、凝血功能及心电图；手术结束记录3组患者有无颈部灼热感及疼痛、发热、局部血肿、皮肤烧伤、喉返神经损伤等并发症；研究结束记录3组有无全身严重不良反应。

2 结 果

2.1甲状腺超声造影表现 术毕超声造影示甲状腺结节均呈造影剂负性填充，甲状腺结节周边无血流供应；术后3个月超声造影示甲状腺结节无增强区域覆盖范围均不同程度缩小。

2.2甲状腺结节变化 3组术后1个月、3个月、6个月、9个月、12个月甲状腺结节最大直径、结节体积各自相比差异均有统计学意义(P均<0.05)；透药组和口服组术后各时间点甲状腺结节最大直径和结节体积均明显小于对照组(P均<0.05)，体积缩小率均明显高于对照组(P均<0.05)，且透药组各指标改善情况均明显优于口服组(P均<0.05)。见表4。

表4 3组治疗前后甲状腺结节变化

注：①与术前比较，P<0.05；②与术后1个月比较，P<0.05；③与对照组比较，P<0.05;④与口服组比较，P<0.05。

2.3不良反应及并发症发生情况 3组患者术中、术后均未出现严重并发症，治疗结束复查血常规、肝肾功能、凝血功能及心电图均无明显异常。透药组患者透药治疗过程中均未发生皮肤红肿、瘙痒等不良反应。口服组患者口服中药过程中均未发生腹泻、皮肤瘙痒等不良反应。

3 讨 论

甲状腺结节是临床常见病、多发病,临床中以良性结节多见。目前，国内治疗甲状腺结节的方法有手术切除、微创手术和药物治疗。其中微波消融术作为一种微创手术方式，不仅可达到治疗有适应证的良性甲状腺结节的目的，而且能满足患者对提高生活质量的要求。微波消融术的治疗原理是在超声引导下，将微波消融针经皮穿刺到肿瘤内，在微波针的某一点上含有一个1 mm大小的“微型微波炉”，由它释放的微波磁场可以使周围的极性分子、离子高速旋转运动并磨擦产生热量，当温度升高到60 ℃以上时，肿瘤细胞的蛋白质凝固变性，导致其不可逆性坏死。由于微波消融不受组织干燥及碳化、电流传导等的影响，而且受血流灌注的影响也相对比较少，使得微波消融具有毁损灶范围大、消融时间短等优点[6]。但微波消融术后甲状腺结节的大小、性质及碳化程度等均影响坏死组织的吸收[7-8]。本研究结果显示，微波消融术后甲状腺结节主要为小结节及囊性结节，其中单纯消融组术后1个月、3个月及6个月结节体积缩小率分别为(3.56±1.29)%，(17.65±3.17)%和(44.26±1.86)%，与文献[9-10]报道基本一致。提示单纯消融术后结节吸收的时间较长，故如何促进结节吸收成为临床探讨热点。

中医认为甲状腺结节属于“瘿病”的范畴，其发生与饮食水土失宜、情志内伤有关，气滞、痰阻、血瘀是基本病机[11]。临床中以理气疏肝、化痰破瘀、软坚散结化瘤为基本治法。本课题组既往研究发现，微波消融术后给予中药制剂消瘿方敷片定向皮内透药治疗可促进消融术后甲状腺结节的吞噬吸收，缩短患者术后康复时间[12]。中医定向透药法是中药外用制剂结合现代透皮吸收技术，使中药直接透皮到达甲状腺组织处被吸收，从而发挥功效。消瘿方中夏枯草清热泻火、散结消肿，猫爪草化痰散结、解毒消肿，芒硝润燥软坚、清火消肿，莪术行气破瘀、消积止痛，诸药共奏清热泻火、化痰散结、消肿止痛等功效。本研究进一步比较了消瘿方口服与定向透药治疗对微波消融术后甲状腺结节的影响，结果显示透药组和口服组术后1个月、3个月、6个月、9个月、12个月甲状腺结节最大直径和结节体积均明显小于对照组，体积缩小率均明显高于对照组，且术后3个月时结节吸收的速度最快，体积变化较大，且透药组各指标改善情况均明显优于对照组。提示消瘿方口服或外用均可促进消融后甲状腺结节的吸收，促进患者术后康复，但透药组疗效更好。

综上所述，微波消融术结合中药消瘿方治疗良性甲状腺结节具有微创、疗效确切、安全、美观、康复快等优点，其中中医透药法促进结节吸收效果更好，治疗操作简便，患者接受度较高，值得推广应用。