益气养阴清热利湿法治疗IgA肾病疗效观察

杨凤文，杨亚欣，陈素枝，臧倩男，檀金川

(1. 河北省中医院，河北 石家庄 050011；2. 河北医科大学，河北 石家庄 050011；3. 天津中医药大学，天津 300193)

IgA肾病是指肾脏免疫病理检查以肾小球系膜区IgA或IgA为主的免疫复合物沉积为特征的肾小球肾炎，是世界上最常见的一种肾小球疾病，于1968年由法国学者Berger与Hinglais首次描述，又称为Berger病。该病临床表现具有多样性，多数患者表现为反复发作的肉眼血尿、无症状血尿及蛋白尿，部分患者可合并有水肿、高血压、肾功能不全。本病发病率高，是一种进展性疾病，是我国终末期肾病的首要原因。目前发病机制尚未完全阐明，临床治疗尚无统一方案及特效药物，多采用对症治疗，视病理类型及病情发展选择性使用糖皮质激素和/或免疫抑制剂，但病情容易反复，同时激素及免疫抑制剂有较大的毒副作用。近年来大量的实验研究及临床实践表明，中医药在辨证治疗IgA肾病方面取得了卓越成效。檀金川教授结合多年临床经验，在辨证论治的基础上，结合患者个体情况，以益气养阴、清热利湿为治疗大法，自拟肾炎2号方治疗该病。2014年2月—2016年2月，笔者观察了肾炎2号方加减治疗IgA肾病的临床疗效，旨在为IgA肾病的中医药治疗提供理论依据及研究思路。现报道如下。

1 临床资料

1.1纳入标准 ①经肾活检确诊为原发性IgA肾病，病理分型Lee氏分级Ⅰ～Ⅲ级；②中医证型辨证为气阴两虚证兼有湿热者；③年龄18～65周岁，性别不限；④24 h尿蛋白定量0.5～3 g/24 h；⑤血肌酐<133 μmoL/L；⑥3个月内未服用过糖皮质激素及免疫抑制剂；⑦曾使用激素及免疫抑制剂无效或拒绝服用激素及免疫抑制剂者。

1.2排除标准 ①过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、病毒性肝炎等继发性IgA肾病者；②肾活检病理Lee氏分级Ⅳ～Ⅴ级的肾病患者；③年龄小于18岁或大于65岁者；④24 h尿蛋白定量≥3 g/24 h者；⑤血肌酐≥133 μmoL/L者；⑥妊娠或者哺乳期妇女；⑦过敏体质或对本研究用药过敏者；⑧伴发其他系统严重疾患者；⑨不配合者，如精神病患者。

1.3一般资料 选取上述时期河北省中医院收治的符合上述纳入排除标准的原发性IgA肾病患者60例，随机分为2组：治疗组30例，男19例，女11例；年龄(31.63±8.46)岁；病程(2.36±1.56)年；Lee氏分级Ⅰ级5例，Ⅱ级13例，Ⅲ级12例。对照组30例，男17例，女13例；年龄(33.67±9.53)岁；病程(2.16±1.45)年；Lee氏分级Ⅰ级6例，Ⅱ级13例，Ⅲ级11例。2组性别、年龄、病程及病理分级比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治疗方法 2组均给予基础治疗：①一般治疗。包括控制饮食，低盐低脂优质蛋白饮食；调畅情志，保持良好的心境；适度活动，避免剧烈运动。②对症治疗。患者可耐受情况下，给予氯沙坦钾50 mg/次口服，1次/d，对于24 h尿蛋白定量<1 g的患者血压目标值控制为<130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，24 h尿蛋白定量>1 g者血压目标值控制为<125/75 mmHg，如血压不达标加用除ACEI/ARB类以外的其他种类的降压药，以使血压达标；双嘧达莫50 mg/次口服，3次/d；水肿明显者给予呋塞米片20 mg/次口服，1次/d；合并感染者给予抗感染治疗。在此基础上，对照组予以黄葵胶囊5粒/次口服，3次/d。治疗组予以肾炎2号方加减，组方：黄芪20 g、熟地12 g、青风藤12 g、穿山龙15 g、土茯苓15 g、白花蛇舌草5 g、威灵仙12 g、全蝎5 g；水肿明显者加冬瓜皮、猪苓等，纳差者加焦山楂、焦麦芽、鸡内金等，腰酸痛者加桑寄生、川断、杜仲、烫狗脊等，易感冒者加炒白术、防风等，夜寐欠安者加酸枣仁、夜交藤、煅龙牡等，尿血者加墨旱莲、三七、白茅根等，瘀血明显者加当归、川芎、地龙等。1剂/d，水煎分早晚2次口服。2组疗程均为3个月。

1.5观察项目 观察2组患者治疗前后的尿红细胞计数、24 h尿蛋白定量、血浆白蛋白(ALB)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、血和尿β2-微球蛋白(β2-MG)及中医症状积分，其中中医症状包括面浮肢肿、腰膝酸痛、疲乏无力、易感冒、手足心热、畏寒怕冷、头晕目眩、双目干涩、自汗、盗汗、纳差，每项0～3分，得分越高表示症状越重。

1.6统计学方法 数据采用SPSS 21.0软件进行分析。计量数据采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；组内比较采用配对设计t检验；计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗前后尿红细胞计数比较 2组治疗1个月、3个月尿沉渣镜检红细胞计数均较治疗前明显减少(P均<0.05)，且治疗组治疗3个月时尿红细胞计数较对照组减少更明显(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后尿红细胞计数比较个/HP)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后24 h尿蛋白定量比较 2组治疗1个月、3个月24 h尿蛋白定量与治疗前比较均明显降低(P均<0.05)，且治疗组治疗3个月时24 h尿蛋白定量较对照组降低更明显(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后24 h尿蛋白定量比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组治疗前后血浆ALB比较 2组治疗1个月、3个月血浆ALB水平均较治疗前明显升高(P均<0.05)，且治疗组治疗3个月时血浆ALB水平较对照组升高更明显(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后血浆ALB水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.42组治疗前后血浆TC、TG水平比较 2组治疗1个月、3个月TC、TG水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且治疗组TC、TG较对照组降低更明显(P均<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后血浆TG和TG水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.52组治疗前后血、尿β2-MG水平比较 2组治疗1个月、3个月血、尿β2-MG水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且治疗组血、尿β2-MG水平均较对照组降低更显著(P均<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后血尿β2-MG水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.62组治疗前后中医症状积分比较 2组治疗1个月、3个月的中医症状积分均较治疗前显著降低(P<0.05)，且治疗组治疗3个月的中医症状积分显著低于同期对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组治疗前后中医症状积分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

IgA肾病临床表现以血尿最为常见，部分可表现为肾病综合征或肾炎综合征。中医古籍中并无“IgA肾病”的称谓，就其临床表现而言，可归属于中医“尿血”“溺血”“溲血”“肾风”“水肿”等范畴，本虚标实为本病病机特点，本虚以气阴两虚最为常见，而湿热蕴结，阻滞气机，则导致病情进一步发展和加重。本病病位在肾，可累及脾、肺。气阴两虚是IgA肾病的根本病机，湿热蕴结是本病的重要致病因素。

肾炎2号方由黄芪、熟地、青风藤、穿山龙、土茯苓、白花蛇舌草、威灵仙、全蝎组成。现代药理研究表明，黄芪具有降低肾性蛋白尿，调节免疫淋巴细胞功能，提高肾小球滤过率，改善水钠潴留，调节脂质代谢，改善肾病患者的高凝状态，保护肾脏，减轻肾损伤等作用[1]。陆慧瑜等[2]研究发现，黄芪能有效降低IgA肾病大鼠尿红细胞和蛋白尿，减少肾小球系膜区IgA的沉积，改善其肾组织的系膜增生与足突融合等病理改变，通过调节足细胞相关表达分子podocin、nephrin的表达与分布来减少足细胞的损害，以稳定肾小球裂孔隔膜分子屏障与电荷屏障，维持足突的形态与功能，减少蛋白尿；黄黎明等[3]研究证实，黄芪能够降低IgA肾病小鼠的尿蛋白、血清尿素氮及血肌酐，具有肾脏保护作用，且能够调节其肾组织蛋白的表达，促进肾组织蛋白的恢复。熟地黄对免疫、血液、内分泌等系统均有一定的调节作用，具有增强机体免疫、抗氧化、促进内皮细胞增殖、增强机体造血、抗突变等作用[4]；熟地黄水煎液可减轻肾小球玻璃样病变，使肾小管扩张与变性程度缓解，减少胶原沉积，缓解肾间质纤维化[5]。青藤碱可通过抑制肾小球TNF-α及TNF-α mRNA的表达，多途径作用于肾小球系膜细胞，改善肾脏病理损害，延缓肾小球硬化[6]。穿山龙具有抗炎、镇痛、降糖、降尿酸、抗高脂血症及抗氧化等作用，可以通过对肾脏组织中一些内源性代谢物的调节，预防肾脏氧化应激损伤，防止肾小球硬化等[7]；穿山龙提取物延龄草苷可明显改善出血及凝血时间，降低高脂血大鼠的TC、TG及低密度脂蛋白水平，有显著的抗脂质过氧化作用[8]。土茯苓所含化学成分多样，在抗血栓、抗动脉粥样硬化、抗炎、免疫抑制、利尿、抗心肌缺血及对心脏缺血-再灌注损伤的保护等方面均起到一定作用；土茯苓提取物落新妇苷能增加大鼠排尿量，尿Na+排出增加,对尿K+排泄无影响[9]；实验研究证实土茯苓能够显著减少糖尿病肾病大鼠的尿蛋白的排泄，降低血肌酐水平，提高肌酐清除率，保护肾功能，并抑制TGF-β1的过度表达，减少肾小球基底膜增生，抑制肾小球硬化或间质纤维化，同时提高NO水平和NO/ET比值，改善肾脏微循环状态与血流动力学，延缓肾病进展[10-11]。白花蛇舌草含有黄酮类、蒽醌类、萜类等多种化学成分，具有抗肿瘤、调节免疫、抗氧化、抗炎等作用；研究显示白花蛇舌草总黄酮可通过增强机体特异性和非特异性免疫功能来发挥免疫调节作用[12]，临床重用白花蛇舌草治疗肾炎血尿疗效明显[13]。威灵仙能显著降低尿酸性肾病大鼠血尿酸，减少肾间质炎性细胞浸润和尿酸盐结晶沉积，从而改善肾脏损害[14]。全蝎具有镇痛、镇静、抑菌、抗凝、抗血栓、促纤溶等作用，可以降低膜性肾炎大鼠的蛋白尿，抑制IL-1的活性，能够扩张肾毛细血管，减轻肾脏的病理改变，并可能通过扩张血管、抑制炎性细胞因子的释放或者抑制血栓的形成，以影响肾炎发展进程[15]。综上所述，诸药合用，达到提高机体免疫力，改善肾脏微循环，降低蛋白尿，改善肾脏病理损害，保护肾功能的作用。

目前临床上对IgA肾病的治疗尚缺乏统一方案及特效药物，采用对症治疗，视病理类型与病情发展酌情使用糖皮质激素和/或免疫抑制剂，具有一定的不良反应，且部分药物价格昂贵，不能从整体上改善患者的临床症状、提高其生活质量。相较而言，中医药治疗本病重视在整体观念的指导下进行辨证论治，从根本上调理阴阳平衡，调节人体的整体功能，从而改善患者的临床症状。导师檀金川根据多年临床经验，总结本病本虚标实的病机特点，辨证施治，标本兼顾，运用益气养阴、清热利湿的治疗方法，自拟益气养阴、清热利湿方，使湿热之邪能有去路，驱邪而不伤正，扶正而不恋邪，对于有效控制蛋白尿、血尿，提高血浆ALB，保护肾功能具有显著疗效，阻止IgA肾病的进一步发展，以达到治疗IgA肾病的目的，同时在减轻糖皮质激素及免疫抑制剂的毒副作用及增强疗效方面具有优势。本研究结果显示，以益气养阴、清热利湿为法，以肾炎2号方为主方治疗IgA肾病，能明显降低患者的中医症状积分，减轻患者的临床症状，可明显减轻血尿、蛋白尿，提高ALB，调节TC、TG，降低血、尿β2-MG水平，对IgA肾病临床治疗有很好的指导作用。