按眼震特点选择手法复位治疗水平半规管良性阵发性位置性眩晕疗效观察

田从哲 刘佳 陈向红 李进让

1 河北大学附属医院(保定 071000)； 2 河北大学医学院； 3 海军总医院全军耳鼻咽喉头颈外科中心

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是外周性眩晕中发病率最高的疾病，其中后半规管良性阵发性位置性眩晕(PC-BPPV)最常见，约占BPPV的60%～90%[1];前半规管良性阵发性位置性眩晕(AC-BPPV)由于其半规管开口位置的关系，耳石不易进入，临床最少见；水平半规管BPPV(HC-BPPV)占BPPV的比例约为5%～30%[2，3]。根据HC-BPPV发病机制的不同，可分为管结石症和嵴帽结石症，根据诱发的眼震方向可分为向地性的HC-BPPV和背地性的HC-BPPV，眼震方向不同其发病机制不同。本研究旨在探讨按眼震特点选择不同方法手法复位治疗HC-BPPV的疗效，为临床HC-BPPV的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2015年1月至 2017年12月经河北大学附属医院耳鼻咽喉科确诊的56例单侧原发性HC-BPPV患者为研究对象，其中男20例，女36例，年龄19～78岁，平均47.8±12.6岁，均为单耳发病，病程8 h～5年，平均18.5±28.2天。

1.2诊断标准 根据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制定的BPPV诊断依据 (2006，2017)[4,5]：①有因头位改变诱发的短暂眩晕发作史；②滚转试验(roll test)诱发特征性的水平性眼震，变位性眼震应用红外线视频眼震电图仪(Chartr 200 Type1068，丹麦尔听美公司)采集和记录；③根据眼震的方向、频率、潜伏期、维持时间等定侧和分型，向地性眼震者以诱发较强烈眼震和眼震持续时间长一侧为患侧，背地性眼震以诱发较弱眼震及持续时间短一侧为患侧。向地性眼震持续时间<1 min诊断为水平半规管后臂耳石症，背地性眼震持续时间<1 min诊断为水平半规管前臂耳石症；背地性眼震持续时间≥1 min诊断为水平半规管嵴顶耳石症；④本组病例排除了轻嵴帽即向地性眼震持续时间>1 min者[6]；⑤排除了梅尼埃病、前庭性偏头痛、突发性聋、前庭神经炎、上半规管裂综合征、后循环缺血等疾病引起的眩晕及中枢性位置性眩晕。

1.3治疗方法 根据诱发的眼震特点，采用相应的手法复位进行治疗，每种方法循环复位2次。①水平向地性眼震者采用Barbecue翻滚疗法[7]；②不适于反复翻滚或长时间体位维持困难者接受Gufoni法[8]治疗：患者取正坐位于床沿，快速侧卧于健侧，诱发向地性眼震后维持该位置1～2分钟，然后头快速向下转45°(地面方向)，再维持1～2分钟，眩晕消失后让患者坐起；③水平背地性眼震者先采用Appiani法转换眼震方向[9]：患者取正坐位于床沿，快速侧卧于患侧，诱发背地性眼震后维持该位置1～2分钟，然后头快速向上转45°(天花板方向)，再维持1～2分钟，眩晕消失后让患者坐起，待背地性眼震转化为向地性眼震再按Barbecue翻滚疗法或Gufoni法进行复位；④Appiani法无法转换眼震方向者采用李氏复位法[10]:以右侧为例，患者右侧卧位于一张宽床上(也可将两张治疗床并在一起)；待眩晕缓解后，操作者站于患者背后，用右手拉患者右手，迅速翻转于左侧卧位，保持该位置4分钟左右后坐起。对于左侧水平半规管BPPV，自左侧向右侧快速翻转180度。

1.4随访及疗效判定 治疗后1周及3个月,依据2006年BPPV贵阳标准[4]进行疗效评估:①治愈：眩晕或位置性眼震完全消失；②有效：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失；③无效：眩晕或位置性眼震无变化，加剧或转为其他类型的BPPV。治疗1周后门诊复查，再次行滚转试验，对有症状者重复上述疗法；3个月后仍无效及有效但仍有症状者行Brandt-Daroff前庭习服疗法。

2 结果

2.156例HC-BPPV患者的不同眼震特点及手法复位方法 行变位试验并应用视频眼震电图观察眼震情况后确诊56例单侧HC-BPPV患者，其中水平向地性眼震患者38例，有28例行 Barbecue翻滚疗法，10例变位试验过程中恶心呕吐剧烈，长时间复位不能耐受的患者以及过度肥胖不适于翻滚的患者行Gufoni法；水平背地性眼震患者18例，包括 10例前臂耳石及8例嵴帽耳石者均先接受Appiani法转换眼震方向，其中13例转换为向地性眼震，根据患者自身情况再接受Barbecue翻滚疗法或Gufoni法进行复位，5例背地性眼震方向未能转换，行李氏复位法进行复位。

2.2复位治疗后1周、3个月疗效 56例患者中不同眼震方向患者采用不同手法复位方法治疗1周及3个月的疗效比较见表1，可见治疗后1周及3个月痊愈、有效、无效者所占比例分别为58.93%(33/56)、28.57%(16/56)、12.50%(7/56)和75.0%(42/56)、14.29%(8/56)、3.57%(2/56)，治疗后3个月有4例(7.14%，4/56)复发。

表1 不同眼震方向患者采用不同复位方法治疗后1周、3个月疗效比较(例)

3 讨论

根据变位试验所诱发的眼震方向不同，HC-BPPV可分为向地性的HC-BPPV和背地性的HC-BPPV；无论哪种眼震方向的HC-BPPV，最基本的治疗方法都是手法复位，Giusti等[11]认为，BPPV手法复位的三大原理是重力作用、角加速度运动和惯性，在此基础上，复位方法亦有多种，需根据患者的具体情况及不同的眼震类型做出选择。

如果双侧滚转试验诱发出水平向地性眼震，持续时间<1 min可判定为漂浮于外半规管后臂内的管石症[5]。其机理是当头位转至患侧时, 管石受到重力作用朝向壶腹运动, 嵴帽向椭圆囊侧偏曲，静纤毛向动纤毛方向移动，患侧半规管兴奋，产生向地性眼震(患耳在下)；而头位转向对侧时，管石受到重力作用背离壶腹运动，嵴帽向半规管侧偏曲，动纤毛向静纤毛方向移动，患侧半规管抑制，对侧兴奋，亦诱发向地性眼震(患耳在上)。根据Ewald定律，兴奋性和抑制性的强度之比为2∶1，所以患侧Roll试验时眼震强度更强，据此点可确定患侧。对于此种类型的HC-BPPV，目前barbecue翻滚疗法和Gufoni法应用较广。Barbecue翻滚疗法由20世纪90年代初Baloh及Lempert先后提出并改良，其复位机理主要是通过体位变换依靠重力作用使耳石移位，最终回到椭圆囊中；复位有效率各家报道不一，约68.0%～96.9%[12～14]。本组对象中Barbecue翻滚疗法的有效率与之相似，28例患者复位后1周有效率为89.29%，3个月有效率为92.86%。Gufoni法又名反Gufoni’s法，其复位的机理是通过快速向健侧侧卧并向地面方向快速转头，依靠惯性(快速侧卧)、重力作用(体位变换)及角加速度运动(快速转头)使耳石复位。Gufoni法治疗向地性眼震的HSC-BPPV患者复位成功率较高，连续两个循环成功率可达90%～100%[12,15,16]，本组10例经Gufoni法治疗的向地性眼震HC-BPPV患者，治疗后1周有效率为90.0%，3个月有效率高达100%，与文献报道相符。对比两种治疗方法，Barbecue翻滚法优点是操作手法轻柔，易于接受，但因主要是依靠重力作用复位，每一个体位均需停留较长时间，复位时间相对长，前庭功能敏感、恶心呕吐剧烈的患者不易坚持完成；另外，肥胖及短颈患者反复翻滚及转头困难者也不适用。Gufoni法较Barbecue法复位时间短，不需反复翻滚，适用于不适合反复翻滚或长时间体位维持困难者，但对于脊柱存在病变、高龄患者、向一侧快速侧卧存在恐惧感以及短颈不易转头的患者亦不一定完全适用。

如果双侧滚转试验诱发出水平背地性眼震，持续时间<1 min，可判定为漂浮于外半规管前臂内的管石症；若诱发的水平背地性眼震不易转换，持续时间≥1 min，且与体位维持时间一致，可判定为外半规管嵴帽结石症[5]；其机理是当头位转至患侧时，由于重力的作用，耳石背离壶腹嵴帽运动(前臂耳石)或耳石牵拉嵴帽偏向半规管侧(嵴帽耳石)，嵴帽向半规管侧偏曲，动纤毛向静纤毛方向移动，患侧半规管抑制，对侧兴奋，产生背地性眼震(患耳在下)；而头位转向对侧时，耳石朝向壶腹嵴帽运动(前臂耳石)或耳石牵拉嵴帽偏向椭圆囊侧(嵴帽耳石)，嵴帽向椭圆囊侧偏曲，静纤毛向动纤毛方向移动，患侧半规管兴奋，对侧抑制，亦诱发背地性眼震(患耳在上)。根据Ewald定律，兴奋性和抑制性的强度之比为2∶1，所以患侧Roll试验时眼震强度更弱，据此点可确定患侧。由于耳石对嵴帽的持续牵拉作用，嵴帽耳石持续时间长，大于或等于1分钟，对于背地性眼震HC-BPPV患者，通常先采用Appiani法进行眼震方向的转换，Appiani法又名正Gufoni法，与Gufoni法不同的是向患侧快速侧卧，向天花板方向转头。对于水平半规管前臂耳石，Appiani法通过体位变换可使前臂耳石移动至半规管后臂，而对于嵴帽耳石，在快速侧卧及转头过程中由于角加速度和惯性也有可能使耳石碎片从嵴帽上脱落转为向地性眼震。Gufoni法与Appiani法两者均可以简化为向眼震弱的方向(健侧或患侧)躺，向眼震方向(向地或背地)转头，对于向地性眼震(HC-BPPV)是复位，而对于背地性眼震是转位，转变为向地性眼震后再进行复位；一般来讲，水平半规管前臂耳石容易转换方向，而嵴帽耳石眼震方向不易转换。本组对象中，18例背地性眼震患者中有13例经Appiani法可以转换眼震方向，然后再行复位，其复位后1周有效率为84.62%，3个月有效率为76.92%,有5例眼震方向未能转换。

对于方向未能转换的背地性眼震，本研究采取了李氏手法复位法[10，17]进行复位，对于水平向地性BPPV及水平半规管前臂耳石，其复位机理是沿水平半规管所在平面快速旋转，产生一个加速度，驱动内淋巴液与骨性半规管之间产生相对运动，并利用耳石的惯性使其重新回到椭圆囊中[18，19]。显而易见，其复位的机理不同于Barbecue和Gufoni，主要是利用了角加速度运动和惯性，而非重力作用。对于水平半规管嵴帽耳石，除上述作用外，其复位机理可能为内淋巴液的加速运动所产生的震荡、牵引作用导致附着于壶腹嵴帽上的耳石脱落，同时半规管内快速流动的内淋巴液对粘附于壶腹嵴帽上的耳石团块起也到了冲刷的作用[18，19]。在一项针对30例背地性眼震HC-BPPV患者的临床研究中，李氏复位法取得了良好的治疗效果[19]。本组对象中，5例方向不能转换的水平背地性HC-BPPV中有4例应用李氏复位法进行复位有效，但由于例数偏少，未与其它方法复位有效率进行对比，其疗效需进一步观察。李氏复位法优点一是复位时间短，适用于前庭功能敏感不能耐受慢速复位方法的患者，同时也大大节省了复位的时间；二是复位过程中不需要患者大幅度扭转颈部，患者也不需要采取特殊的体位，对短颈以及脊柱存在病变的患者比较适用；另外理论上李氏复位法对嵴帽耳石也更有效。但此方法对于过于肥胖患者单人不易完成，需有助手在患者背后协助，另外对于一些有严重心脏病的患者及高龄存在恐惧感的患者需慎重，需向患者反复说明，取得患者的合作才能完成。

近年来临床上发现一类新的HC-BPPV眼震类型，即：变位试验诱发出持续向地性位置性眼震，没有潜伏期和疲劳性，患侧头位偏转时出现零平面，可用“轻嵴帽”理论来解释[6,20,21]。因病例数有限，本研究未收集到此种类型眼震患者。

总之，不是一种复位方法都适用于所有的HC-BPPV患者，应首先根据患者的眼震特点准确定侧和定位，对于向地性眼震患者可以根据患者自身情况分别选用Barbecue翻滚疗法或Gufoni法；而对于背地性眼震患者，可以先行Appiani法转换眼震方向，转换为向地性眼震后再根据情况选用Barbecue翻滚疗法或Gufoni法，不能转换为向地性眼震者可以选用李氏复位法进行复位。