胶囊内镜对回肠末端溃疡的诊断价值

沈许德　庄惠军　戴益琛

[摘要] 目的 探讨胶囊内镜对回肠末端溃疡患者的诊断价值。 方法 对34例回肠末端溃疡患者行胶囊内镜检查，回顾性分析其镜下表现。 结果 34例患者肠道准备条件均比较满意，胶囊内镜排出时间约24～72 h；33例患者顺利完成检查，1例患者电池耗尽未进入结肠，共检出慢性非特异性炎症20例，克罗恩病11例，白塞氏病、嗜酸细胞性胃肠炎各1例。患者在整个检查中无不适反应。 结论 胶囊内镜对回肠末端溃疡患者具有较高的诊断价值，安全性高，不良反应少，易被患者接受，值得推广。

[关键词] 胶囊内镜；回肠末端溃疡；慢性非特异性炎症；克罗恩病；诊断价值

[中图分类号] R574.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）12-0088-03

The diagnostic value of capsule endoscopy in the terminal ileum ulcer

SHEN Xude1 ZHUANG Huijun2 DAI Yichen1 CHEN Zhangxing1 XIE Junpei1 ZENG Wei1 ZHAN Xiaojuan1

1.Department of Gastroenterology， Xiamen University Affiliated Chenggong Hospital（No.174 Hospital of Chinese PLA）， Xiamen 361003， China； 2.Endoscopic Center， Xiamen University First Affiliated Hospital， Xiamen 361003， China

[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic value of capsule endoscopy in ileal ulcer patients. Methods A total of 34 patients with terminal ileum ulcers underwent capsule endoscopy and their endoscopic findings were analyzed retrospectively. Results The intestinal preparation conditions of 34 patients were all satisfactory. The time of capsule endoscopic ejection was about 24 to 72 hours. 33 patients successfully completed the examination. One patient was depleted without entering the colon. A total of 20 cases of chronic non-specific inflammation， 11 cases of Crohn's disease， 1 case of Behcet's disease and 1 case of eosinophilic gastroenteritis were detected. The patient did not respond uncomfortably throughout the examination. Conclusion Capsule endoscopy has high diagnostic value in patients with terminal ileum ulcer， which has high safety and few adverse reactions and is easily accepted by patients， and it is worthy of promotion.

[Key words] Capsule endoscopy； Terminal ileum ulcer； Chronic non-specific inflammation； Crohn's disease； Diagnostic value

回肠是连接人身体中的盲肠与空肠的部分，回肠末端位于回盲瓣到回肠肛侧约30 cm处，对于多发性的小肠疾病而言，通常集中于回肠末端，其中尤以回肠末端溃疡最为常见。患有该种溃疡的患者，其内镜表现除了有单发疾病内镜表现，也有其他疾病的伴发表现[1]，所以有必要对发现回肠末端溃疡患者进行进一步的全段小肠检查，传统的消化道钡餐特异性不高，尽管小肠镜检查能够精确诊断该处的疾病，然而因为检查费用较高，患者又往往不耐受，因此这种诊断方式在临床上的使用率并不高[2，3]；而胶囊内镜（capsule endoscopy，CE）具有无创、安全、能够完成全消化道检查等优点。为探讨CE对回肠末端溃疡的诊断价值，特选取在我院接受检查的34例回肠末端溃疡患者作为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年4月～2017年7月在我院消化内科门诊或住院行结肠镜检查至回肠末端发现回肠末端溃疡患者34例，其中男29例，女5例，年龄20～61岁，平均37.7岁。排除标准[4-7]：①吞咽困难；②存在解剖异常和（或）存在胃肠道狭窄；③植入心脏起搏器等电子仪器；④胃肠动力障碍；⑤一般状况差无法手术者，或不愿手术者（即无法手术取出滞留的CE者）；⑥孕妇和<10岁的儿童。

1.2 仪器

本次研究采用的胶囊内镜为以色列Given智能胶囊内镜，其主要由三部分构成：RAPID工作站、Given数据记录仪套件以及PillCam SB胶囊内镜（其分为1代和2代，前者的运作时长是7.5～8 h，后者的运作时长是14～16 h）。胶囊重约3.7 g，其大小为11 mm×26 mm，摄像视野深度是1～30 mm，角度约为140°，速度为每秒2帧，能够将拍摄到的图像进行8倍的放大，分辨率高達0.1 mm。

1.3 检查方法

按照《中国胶囊内镜临床应用指南》中对胶囊内镜的使用方法[8]，进行如下诊断过程：①患者检查时应空腹，检查前10～12 h内禁止进食；②为保证图像的清晰程度，在检查前一天晚上需要做好肠道清洁工作；③为减少气泡等对图像、视野的影响，检查前半小时服用二甲硅油或西甲硅油等适量祛泡剂；④检查前告知CE检查的局限性及可能出现的并发症，并签署知情同意书；⑤术前再一次提醒患者相关注意事项，教导其正确吞服胶囊。胶囊经过回盲瓣或者电池耗尽则检查结束；⑥数据处理工作站连接数据记录仪。使用相关软件处理数据记录仪中下载至工作站中的图像资料。

读片工作需要由一位有经验的胶囊内镜医生负责，对于一些疑难杂症，需要多名专家联合研究并给出诊断结果。

1.4 观察指标

观察以下4个指标：①患者肠道清洁情况。②CE在患者胃以及小肠的通过时间。③CE的阳性发现。④CE检查过程中患者是否有不适反应。以CE获得有效图像并在电池耗尽前通过回盲瓣判定为有效结果。

2 结果

2.1 肠道准备情况

34例患者肠道准备条件均比较满意，所拍摄的图像绝大部分清晰，部分小肠内见少量气泡、粪渣残留，回盲部有较多浑浊粪水，但不影响观察。

2.2 胶囊内镜运行时间

所有患者都能够成功将CE吞服，同时检查中没有腹痛等情况出现，CE约24～72 h后从体内排出，其中1例患者电池耗尽仍未能完成小肠检查，未进入结肠，其余33例患者CE通过胃的时间为5～154 min，平均时长约为40 min，通过小肠的时间为59～504 min，平均时长约为254 min，通过回盲瓣的时间为85～540 min，平均294.9 min。

2.3 病变检出情况

33例完成全小肠检查患者中单纯回肠末端溃疡15例，其中克罗恩病（Crohns disease，CD）1例，余14例结肠镜活检病理为慢性非特异性炎症；小肠多发溃疡9例，其中CD 6例，慢性非特异性炎症3例；小肠多发充血水肿糜烂4例，均为CD；小肠多发淋巴滤泡样增生4例，其中慢性非特异性炎症3例，嗜酸细胞性胃肠炎1例；小肠多发灶性淋巴管扩张1例，后证实为白塞氏病。1例未完成全小肠检查患者证实为肠结核。CE典型镜下表现见封三图7。

2.4 患者依从性及不良反应

全部34例患者均在72 h内顺利排出胶囊，未出现胶囊滞留、消化道穿孔、误吞气管等并发症。全部患者在整个检查过程中无不适反应，耐受性较好，无腹痛、腹胀、呕吐等表现。

3 讨论

回肠末端为小肠疾病的好发部位。相关研究数据表明，回肠末端溃疡的检出率约为0.2%～1.3%[9]。冯琛等[10]对11 939例患者进行结肠镜检查，发现回肠末端病变931例，检出率7.8%，回肠末端溃疡130例，检出率1.1%。当前回肠末端溃疡性病变的发病原因并没有定论，但是经过一些学者和专家对该病的研究，提出人身体免疫力低下和细菌感染可能会使人患病，肠壁细胞营养障碍和肠道黏膜的抵抗力下降，加上肠液的侵蚀，最终造成了黏膜的损害，形成溃疡。

大部分传统技术限制于小肠的特殊解剖结构，很难对小肠进行完整、清晰的检查。随着普通结肠镜检查技术由双人肠镜向单人肠镜过渡，患者耐受性明显提高，同时结肠镜检查简便易行，因此结肠镜检查成为检查回肠末端疾病的首选方法。近几年，内镜医师越来越注重对患者回肠末端的疾病检查，因此小肠疾病的检出率在逐年提高，然而普通结肠镜检查仅能对回肠末端10～30 cm进行检查，具有明显局限性，因此有必要对结肠镜检查发现回肠末端阳性病变患者（如溃疡性病变）进一步扩大小肠检查范围以提高小肠疾病诊断的准确性。小肠镜通过经口经肛2种方式进镜相对接可将检查范围覆盖全小肠，同时其镜头移动可由操作者主动控制，从而选择最佳观察视角，提供高质量图片，检查的同时还可以活检及治疗，作为诊断小肠疾病准确有效的方法，在各大医院得到较快发展，但因其缺点同样明显，如检查为有创检查、操作费用高、难度大、时间长、检查中并发症发生率高导致患者耐受差、不适反应多不能被大多数患者接受，因此仍难以普及。世界上首粒CE于1999年问世，2001年获得FDA批准上市，2002年9月获准进入我国市场。CE的出现填补了小肠无创性、可视化检查的空白，它得到的图像分辨率高、诊断性良好、易于操作，因此为小肠疾病诊断提供了新的方法，同时临床实验也证明了CE在小肠疾病检验中所存在的价值[11]。Gupta等[12]提出在对小肠疾病进行检查过程中，CE的特异度达到92%，敏感度是79%；同时国内外研究证明CE与双气囊小肠镜（double-balloon enteroscopy，DBE）、单气囊小肠镜（single-balloon enteroscopy，SBE）对小肠疾病的诊断率比较差异无统计学意义[13，14]。

CE常见的并发症有误吞气管和胶囊滞留等。误吞气管可引起呼吸困难，严重者可致机械性窒息，但这一并发症发生率非常低，然而为防止这类并发症的产生，应该对年齡较大、意识不清醒或者咳嗽的患者进行重点检查，术前充分评估患者状态，必要时可考虑将CE通过内镜直接放置在胃肠道。CE最常见的并发症是胶囊滞留。它指胶囊在胃肠道中14 d后还没有被排出，或者必须通过手术或者药物等方式将其取出。薄陆敏等[15]对胶囊滞留于肠道的因素进行了研究，提出胶囊滞留率是1.13%，最常见滞留原因为克罗恩病，其次为小肠肿瘤，其他一些可导致肠腔狭窄的疾病如不明原因消化道出血、放射性肠炎、小肠憩室、家族性息肉病等也可导致CE滞留。胶囊滞留可造成肠道梗阻，严重者甚至引起肠道穿孔。所以大部分文献中都提到，在进行胶囊内镜检查之前，需要通过消化道钡餐、CT和核磁共振成像（MRI）等方式对患者的肠道是否存在CE检查禁忌做出判断；但是消化道钡餐检查所使用的钡剂需一定排空时间，同时存在形成钡结石加重梗阻风险，MRI检查费用较高，因此建议CE检查前应尽量完善小肠CT检查。本研究的所有患者检查前均已先行小肠CT检查，因此仅1例患者电池耗尽仍未能完成小肠检查，无胶囊滞留出现。

回肠末端溃疡性病变以中青年常见，本组患者的平均年龄37.7岁，与以往的研究一致[16]。34例患者共检出慢性非特异性炎症20例，占58.8%，提示回肠末端溃疡多以慢性非特异性炎症为主。检出克罗恩病11例，占32.4%，其中6例为全小肠多发溃疡，镜下多表现为类圆形或不规则溃疡，典型的为纵行溃疡，4例为全小肠多发充血水肿糜烂，1例表现为单纯回肠末端溃疡，全小肠阳性检出率90.9%，提示CE对CD具有较好的阳性诊断率及阴性排除率，以往研究发现CE对于疑似CD患者的诊断阳性率高达55%，对于CD的阴性预测值达95%，提示CE结果阴性可基本排除CD[17]，因此CE可作为有效鉴别CD的检查方法。Hamdulay等[18]、Neves等[19]与黄勍等[20]共报道25例接受CE检查的白塞氏病患者，CE结果均有异常，本组1例白塞氏病患者CE表现为小肠多发灶性淋巴管扩张及回肠末端溃疡，因此有消化系统症状的白塞氏病患者均应行CE检查评估病变，有助于解释患者的消化道症状，并提高肠白塞氏病的诊断率，减少漏诊率。嗜酸细胞性胃肠炎内镜检查可见黏膜皱襞粗大、充血、水肿、溃疡及结节，确诊主要依靠活检病理证实有大量嗜酸粒细胞浸润，CE检查有助明确小肠浸润情况。肠结核溃疡与克罗恩病溃疡常较难鉴别，本组1例肠结核患者未能完成全小肠检查，因此无法获得完整小肠黏膜图像，无法与CD进行对比。本组患者未检出小肠肿瘤性病变，可能与样本量较少及检查前所有患者均行小肠CT排除小肠狭窄有关。

综上所述，CE的应用使小肠不再是消化系统检查的盲区，与传统的小肠疾病诊断方式相比，CE可以对全小肠黏膜进行全面检测，其安全无创，具有极高的敏感性，患者易于接受，可重复性高，是诊断小肠疾病的首选方法[21]。术前小肠CT检查有助预防胶囊滞留出现。单纯回肠末端溃疡以慢性非特异性炎症为主，而小肠其他部位存在阳性发现者则提示存在其他疾病，其中以CD最为常见，所以结肠镜下发现回肠末端溃疡性病变者应推荐进一步行CE检查，CE检查结果未发现小肠其他部位病变者可随访观察，CE检查结果发现小肠其他病变部位者可根据阳性部位选择经口或经肛小肠镜实行活检或治疗。

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（收稿日期：2018-01-25）