克罗恩病与肠结核鉴别诊断评分系统的建立

袁帅+舒建昌+周海华

[摘要]目的建立克罗恩病（crohn's disease，CD）与肠结核（intestinal tuberculosis，ITB）鉴别诊断评分系统，并评价其鉴别诊断效能。方法参照CD与ITB诊断标准，确诊CD 35例，ITB31例。收集两组患者临床表现、结肠镜检查、实验室检查和病理组织学检查等资料，对以上资料先进行单因素分析，筛选出有统计意义的变量，再行多因素Logistic回归分析，根据回归模型中的B值建立鉴别诊断评分系统。用受试者工作特性（ROC）曲线下面积检验评分系统的鉴别诊断效能。结果PPD试验强阳性、裂隙状溃疡、环形溃疡、鹅卵石征、非干酪性肉芽肿被纳入多因素Logistic回归模型。根据模型中各变量的β值赋予分值并建立评分系统。该评分系统ROC曲线下面积95%可信限为0.759（0.637，0.880）。结论CD与ITB鉴别诊断评分系统对两种疾病的鉴别诊断具有较好的区分度，值得进一步研究和推广。

[关键词]克罗恩病；肠结核；鉴别诊断；评分系统

CD和ITB的临床鉴别目前缺乏兼顾高敏感性与特异性的指标，相互误诊率达50%～70%，作为难点的鉴别诊断问题日益引起临床医师的重视。两者在内镜下表现和临床特点上有较多相似和重叠之处，病理学诊断是两者鉴别的最重要方法，但CD活检标本中非干酪样肉芽肿发现率仅15%～36%，ITB标本中干酪样坏死的阳性率仅为20%，以单一指标对两者进行有效鉴别难以实行，综合评价患者临床、内镜和病理等资料并结合医师个人经验进行诊断和鉴别诊断是目前两种疾病鉴别诊断的主流方法，但经验不足者常做出错误的诊断判断。若能充分利用两种疾病者在临床、内镜和病理学等方面的差异性，将两者在临床表现、内镜特点和活检病理等方面差异所取得的经验量化为临床上一般医师可掌握的鉴别诊断评分体系，将有可能提高两者的鉴别效率。本研究遵循以上构想对建立此两种疾病的两者的鉴别诊断系统作了初步探索，结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2010年6月～2015年6月在南方医科大学附属小榄医院门诊与住院诊治的CD和ITB病例进行回顾性分析，CD组35例，其中男26例，女9例，年龄18～69岁，平均（20.2±1.7）岁。ITB组31例，其中男22例，女9例，年龄21～71岁，平均（23.7±3.2）岁。两者患者在性别、年龄等方面无差异性（P>0.05），具有可比性。CD诊断按照中华医学会消化病学分会2000年成都会议制定的诊断标准，ITB诊断按照第6版内科学教材诊断标准%

1.2研究方法

1.2.1资料收集收集CD和ITB患者的临床资料、实验室检查资料、内镜检查资料与病理学检查资料，其中临床资料包括性别、年龄、临床症状（腹痛、腹泻、血便、发热、消瘦）和体征（主要收集是否有肛瘘）；实验室检查资料主要包括血沉、PPD试验（是否强阳性）；结肠镜检查资料主要包括发病部位和特征性内镜形态（假性息肉、环形溃疡、裂隙状溃疡、纵向溃疡、鹅卵石征、回盲瓣狭窄）；病理学资料主要包括非干酪样肉芽肿、干酪样肉芽肿和裂隙状溃疡等。

1.2.2评分系统建立方法对以上收集资料先行单因素分析筛选CD与ITB鉴别诊断的潜在因素，再经多因素Logistic回归分析建立两者的鉴别诊断模型，以Logistic回归分析模型中入选变量的最小β值为除数，其他β值为被除数，相除后取整得到各变量的分值，建立评分系统。

1.2.3评分系统诊断效能评价方法通过受试者工作特性（receiver operating characteristics curve，ROC）曲线下面积评价其鉴别诊断效能，ROC曲线下面积取值范围为0.5～1.0，在0.5～0.7之间诊断价值较低，在0.7～0.9之间诊断价值中等，在0.9以上诊断价值较高。

1.3统计学方法

应用SPSS20.0软件进行统计分析。计量资料采用t检验，计数资料采用x²检验。采用多因素Logistic回归建立鉴别诊断预测模型，根据预测模型中各变量的回归系数β值而计算出各研究对象的得分，建立评分系统。应用ROC曲线下面积检验评分系统的效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1单因素分析结果

结果显示，PPD试验强阳性、裂隙状溃疡、环形溃疡、纵行溃疡、鹅卵石征和非干酪性肉芽肿共6个变量对克罗恩病和肠结核的鉴别诊断有潜在价值（P<0.05），见表1。

2.2建立评分系统

单因素分析中筛选出的6个变量进入多因素Logistic分析，结果以下5个变量进入Logistic回归模型：PPD试验强阳性、环形溃疡、裂隙状溃疡、鹅卵石征和非干酪性肉芽肿。以Logistic回归分析模型中入选变量的最小β值为除数，其他β值为被除数，相除后取整得到各变量的分值，建立评分系统。见表2。

2.3评分系统的效能评价

按以上鉴别诊断评分系统计算两组病例中各患者总得分，绘制ROC曲线，ROC曲线下面积（95%CI）为0.759（0.637，0.880）（P<0.05）。结果见图1。

3讨论

CD诊断主要是根据临床、内镜、病理组织学以及影像学等综合分析判断的。由于克罗恩病症状缺乏特异性，内镜表现多样化，目前各种国内外指南均无提及CD诊断的绝对标准，需排除其他可引起类似症状的疾病后做出诊断。在所需鉴别的疾病当中，ITB与CD的临床表现极其相似，其鉴别诊断对治疗方案的选择和预后估计至关重要。综合评价患者临床、内镜和病理等资料并结合医师个人经验进行诊断和鉴别诊断是目前两种疾病鉴别诊断主流方法，遵循这一鉴别诊断方法的结果将出现这样一种局面：尚无丰富经验的医师会由原来盲目诊断克罗恩病的一个极端走向过度试验性抗结核治疗的另一个极端，因为两病治疗截然相反，两个极端都有可能对患者造成严重后果。在缺乏两种疾病鉴别诊断高特异性和敏感性指标的情况下，挖掘两者在临床表现、内镜和活检病理等方面的差异性，并把相关差异性量化为临床上一般医师可掌握的鉴别诊断评分体系，有可能是一种简易可行的鉴别诊断方法。

在鉴别指标的筛选上，根据临床实践既有经验，入选指标选择既要常见易得，又要能体现疾病的本质特点，本研究纳入对比的参数共20种，结果提示两者在临床表现上并无差异性，与相关报道结果一致。在内镜表现方面，体现CD特征性改变的裂隙状溃疡和鹅卵石征均有较高的发生率，虽然以上改变均可零星出现于ITB患者中，但仍是二者内镜下重要的鉴别要点；肠结核内镜下表现环形溃疡在本组的发生率高达74.2%，在CD组患者中发生率仅为5.7%，成为两者鉴别的特征性内镜表现；Lee等研究认为纵行溃疡是诊断克罗恩病的四大重要指标之一，但本研究中该特征性改变并未在CD和ITB患者间呈现差异性，可能受入选病例数较少、病情的严重程度以及所处的病情分期等因素影响。在实验室检查方面，PPD强阳性是结核现症感染的有力依据，在ITB组患者中发生率（51.6%）显著高于CD组的发生率（8.6%），亦成为两者的有效鉴别点，与相关报道结果一致。在病理学改变方面，虽有学者报道仅有15%～36%的内镜活检标本可见典型上皮样肉芽肿，而本组CD患者非干酪样肉芽肿检出率（40%）显著高于ITB组，可能与本组病例均采取肠道不同部位多点活检提高阳性率相关，而干酪样肉芽肿未能成为两者疾病的有效鉴别点，主要原因可能是内镜下取材组织过小，无法完整体现组织的病理学特征有关。另外，多项研究表明x线钡餐造影和活检组织抗酸染色检查在CD和ITB的鉴别诊断中亦有重要价值，由于部分病例未接受相关检查，故该部分数据未纳入本鉴别系统，需在未来研究中进一步完善。

有学者认为解决CD和ITB的鉴别诊断难题的突破点在于提出一个普通消化科医师在临床上都能较易遵循的鉴别诊断共识意见，这个意见应该包含更多特异性的鉴别指标、力求提出一套鉴别诊断的评分体系、并形成一个鉴别诊断的标准流程。已有学者在CD和ITB的鉴别诊断评分系统上取得研究成果，韩国的一项前瞻性研究比较了肠结核与克罗恩病肠镜下特征并建立两者的鉴别诊断评分系统，最终87.5%诊断结果与随访结果符合。本研究PPD试验强阳性、环形溃疡、裂隙状溃疡、鹅卵石征和非干酪样肉芽肿等5个变量最终进人鉴别诊断评分系统，分别赋值为：PPD试验强阳性，-1分；环形溃疡，-2分；裂隙状溃疡，2分；鹅卵石征，1分；非干酪性肉芽肿，1分。该评分系统Auc大于0.7，提示该鉴别诊断评分系统具备一定的临床应用价值。本评分系统分值的赋值分布在实验室检查、内镜表现和病理学检查3个方面，入选参数均具备容易获得、主观性较小等特点，保证了所建评分系统的可靠性与稳定性。值得注意的是，肛瘘、纵行溃疡、干酪性坏死肉芽肿等特征性表现因仅在少数病例中出现而未能进入鉴别诊断系统，但在临床上仍是确诊的主要依据，可与鉴别系统协同应用以弥补不足。

本研究的结果初步显示基于临床表现、实验室检查、内镜表现和病理学等参数所建立的cD和ITB鉴别诊断评分系统对该两种疾病的鉴别诊断具有较好的区分度，值得进一步研究与完善。但一个更有效、更成熟的鉴别诊断系统有赖多中心、大样本病例的参与。