珂立苏联合西地那非治疗新生儿持续肺动脉高压的疗效观察

崔培聪，胡宜莲，张绍鹏

新生儿持续性肺动脉高压(persistent pu1monary hypertension of newborn,PPHN)又称持续胎儿循环，指由于多种病因引起的新生儿出生后肺循环压力和阻力正常下降障碍，动脉导管和(或)卵圆孔水平的右向左分流持续存在所致的一种新生儿持续缺氧和发绀的病理状态。以出生不久即出现严重的低氧血症、肺动脉压显著增高、血管反应异常、动脉导管和卵圆孔水平右向左分流不伴有发绀型先天性心脏病为特征,主要继发于肺炎、窒息、呼吸窘迫综合征以及胎粪吸入等。PPHN约占活产新生儿的0.2%，但在所有呼吸衰竭新生儿患儿中伴有不同程度的肺动脉高压的比例可达10%，并有相对较高的死亡率[1]。近年来由于多普勒超声心动图的广泛应用，从而使得能够得到早期诊断，且因一氧化氮吸入、新型机械通气和体外膜肺氧合等治疗措施的逐渐应用，使得该类患儿的存活率及预后明显提高[2]。基层医院因一氧化氮吸入、体外膜肺氧合应用条件受限，患儿不能得到早起有效治疗，因此造成该病死亡率居高不下。因此,寻找一种能有效治PPHN的药物是十分重要的。本研究回顾性分析2011年4月至2016年2月在本院确诊的PPHN患儿200例，在治疗原发病、应用呼吸机辅助通气的基础上观察组予20%硫酸镁治疗，对照组予珂立苏联合西地那非治疗，观察记录患儿治疗前后的表现，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年4月至2016年2月临夏回族自治州人民医院收治住院的PPHN患儿200例为研究对象，其中2011年4月至2014年4月收治的100例为对照组，2014年5月至2016年2月收治的100例患儿为观察组。观察组中男56例，女44例；胎龄30～42周，平均(36.2±2.5)周；出生体质量2 180～4 450 g，平均(3 180±340)g；原发病：肺炎39例，重度窒息21例，呼吸窘迫19例，胎粪吸入16例，其他5例。对照组中男58例，女42例；胎龄29～42周，平均(36.7±2.3)周；出生体质量2 250～4 510 g，平均(3 210±350)g；原发病：肺炎38例，重度窒息22例，呼吸窘迫19例，胎粪吸入14例，其他7例。两组患儿在性别、胎龄、出生体质量、原发病方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准 参照2003年新生儿学组制定的PPHN的诊断标准[3]。

1.3 纳入标准 (1)符合PPHN的诊断标准；(2)胎龄29～42周；(3)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)遗传性代谢疾病者；(2)病历资料不全者；(3)先天性肺发育异常者；(4)过敏体质者；(5)先天性心脏病者。

1.5 方法

1.5.1 对照组 在治疗原发病、应用呼吸机辅助通气的基础上给予20%硫酸镁静脉滴注(30 min内完成)。硫酸镁负荷量为200 mg/kg，20～50 mg/(kg·h)维持[4]。

1.5.2 观察组 在治疗原发病、应用呼吸机辅助通气的基础上予珂立苏联合西地那非治疗。珂立苏(华润双鹤药业股份有限公司)，用药前清理呼吸道分泌物，复温到室温；每支加2 mL注射用水溶解；轻轻震荡或使用振荡器制成均匀的混悬液；固定患儿体位为仰卧位，进行气管插管；按70 mg/kg将药液抽吸于5 mL无菌注射器中，用4号针头吸取药液，然后通过气管插管注入；给药完毕后正压通气1 min，使药物分布均匀[5-6]。西地那非(辉瑞制药有限公司)1 mg/kg，口服或鼻饲给药，6 h 1次，连续治疗3 d[7]。

1.6 疗效判定标准 (1)治愈：青紫、气促等症状彻底消失；患儿面色较红润；治疗后肺动脉压力低于30 mm Hg；(2)好转：青紫、气促等症状明显改善；患儿面色逐渐红润；肺动脉收缩压下降>10 mm Hg；(3)无效：气促等症状无变化；肤色发绀，肺动脉收缩压未降低为无效[8]。

1.7 观察指标 临床疗效；两组患儿均给予气管插管，机械通气支持(两组患儿平均气道压无差异)，采用心脏彩色多普勒诊断仪测定肺动脉压力[频率采用7.5 MHz，将多普勒取样点置于动脉导管内，肺动脉高压患儿的三尖瓣返流，以连续多普勒测定返流速度，以简化柏努利方程计算肺动脉收缩压=4×返流血流速度2+CVP(假设CVP为5 mm Hg)，当肺动脉收缩压≥75%体循缩压时，可诊断为肺动脉高压[9]；治疗前后的pH值、P/F指数(PaO2/FiO2)。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表1、2。

表1 两组患儿临床总有效率比较[n(%)]

注：与对照组比较，aχ2=28.125，P<0.05。

表1结果表明，治疗后观察组痊愈66例(肺炎27例，重度窒息14例，呼吸窘迫12例，胎粪吸入10例，其他3例)，好转29例，无效5例(包括临床死亡1例及病情严重后放弃治疗4例)。对照组痊愈46例(肺炎20例，重度窒息11例，呼吸窘迫9例，胎粪吸入5例，其他1例)，好转19例，无效35例(包括临床死亡9例及病情严重后放弃治疗26例)。观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患儿不同原发病治疗后临床疗效比较(n)

表2结果表明，针对不同原发病，观察组采用珂立苏治疗效果明显优于对照组采用20%硫酸镁治疗，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 治疗前后两组患儿在多普勒超声心动图下测定肺动脉压力比较 见表3。

表3 治疗前后两组患儿在多普勒超声心动图下测定肺动脉压力比较

注：与对照组比较，at=23.8，P<0.05。

表3结果表明，治疗前两组患儿肺动脉压力比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组肺动脉压力显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 治疗前后两组患儿实验室相关指标比较 见表4。

表4 两组患儿实验室相关指标比较

注：与对照组比较，at=6.565，2.827，P<0.05。

表4结果表明，治疗前两组患儿实验室各项指标pH值、PaO2/FiO2(P>0.05)；治疗后观察组上述指标改善情况均好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

PPHN是由多种病因引起，病情严重、治疗困难、病死率高的新生儿期疾病。故在积极治疗原发病的同时，消除肺动脉高压的原因、早期应用血管活性药以尽快降低肺动脉压力及保持心脏功能，只是抢救成功的关键。其治疗是选用理想的肺血管扩张剂应对肺血管具有针对性及肺血管平滑肌有直接作用，并能提高心脏的搏出量[10]。一氧化氮能够选择性的扩张肺动脉，从而降低肺动脉压，进而有效缓解改善新生儿持续肺动脉高压症状，是目前治疗新生儿持续肺动脉高压的主要选择药物。但一氧化氮吸入费用高且需要特殊的装置，尽管疗效显著，却难以在一般医院广泛开展[11-12]。

PPHN是由多种因素所促成的临床综合征，新生儿肺炎、重度窒息、胎粪吸入综合征、呼吸窘迫综合征等为主要的危险因素。本研究结果显示致PPHN发病的原发病有新生儿肺炎77例，重度窒息43例，胎粪吸入综合征30 例，呼吸窘迫综合征38例，其他12例，这与已有的研究结果基本一致[13]。

珂立苏是从牛肺中提取的肺表面活性剂，它有减少肺泡内液体外渗，防止肺水肿、有效降低肺泡表面张力、改善肺顺应性、防止肺泡萎陷、减轻肺泡上皮细胞损伤等作用，能够在短时间内有效改善患儿通气功能和血气指标[14]。尤其可适用于胎粪吸入综合征、重症肺炎、呼吸窘迫等肺实质疾病引发的PPHN，因为该类疾病会产生继发性肺泡表面活性物质减少。在应用呼吸机的同时保持肺的最佳扩张状态及合适的通气/血流比例也是治疗PPHN的关键，而牛肺表面活性能使肺泡均一扩张，防止肺泡萎缩，改善通气/血流比值，从而降低肺血管阻力，因此，该药的应用是可行的[15]。西地那非为选择性扩张肺血管，对体循环压力影响小，避免了非选择性血管扩张剂应用后因体循环压力降低导致脑血流灌注减少，减少了大脑及其重要脏器血流减少所致的风险。此外，西地那非使用方便、吸收充分、耐受性好，治疗PPHN患儿时不良反应轻微[16-17]。在临床治疗PPHN过程中，在应用珂立苏积极治疗原发病的同时，联合应用适量西地那非，从而减轻患儿肺血循环压力，减少肺泡深渗出，从而降低患儿心脏后负荷的同时，可有效改善患儿肺部弥散功能，增加血氧浓度，保证各个脏器的氧供需求。而通过本次研究发现，针对PPHN原发病为肺部疾病的患儿，珂立苏联合西地那非治疗效果明显优于其他原发病所致PPHN患儿。

综上所述，对于PPHN患儿而言，珂立苏联合西地那非可提高病情控制效果，促进相关血气指标恢复，确保其生命安全，值得临床推广应用。

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