胎粪吸入综合征发病机制与治疗进展

滕凤春

（来宾市兴宾区人民医院，广西 来宾，546100）

1.什么是胎粪吸入综合征

胎粪是一种黏稠且没有任何味道的墨绿色液体，在妊娠10-16 周左右的胎儿胃肠道中出现，包括胎毛、血液、羊水、细胞碎屑、黏液、胰液、胃肠道分泌物、胆汁、胆酸等物质[1]。当胎儿出现宫内窘迫时，会因为慢性缺氧导致胎儿肛门括约肌松弛，从而使得胎粪排入羊水。一旦胎儿在出生时吸入胎粪，便会导致肺部表面活性物质失去活性，气道堵塞，继而发生缺氧、通气障碍、肺水肿、呼吸急促等症状，严重还会出现持续肺动脉高压、肺出血、肺不张、颅内出血、缺氧缺血性疾病等多器官受损，这便是胎粪吸入综合征[2]。

2.胎粪吸入综合征发病机制

现阶段关于胎粪吸入综合征的发病机制尚未十分明确，主要有以下几点影响因素：①过期产：相关研究显示，胎粪吸入综合征多见于足月和过期产儿，提示该疾病与过期产有显著相关性。在妊娠小于37 周时，出现胎粪性羊水的概率极小，而当妊娠超过42 周后，羊水胎粪污染的机率则会提升至30%，分析其原因可能与过期产儿胎盘老化有关。在妊娠达到38 周时，胎盘功能便会逐渐老化，直到妊娠40 周为极限，而后便会出现胎盘功能障碍，此时胎儿极易出现胎儿窘迫[3]。②宫内李斯特菌感染：这是一种细胞内寄生菌，会累及胎盘、羊水和宫腔，且很容易在胎便内繁殖，使得胎便呈稀薄状，当肠道蠕动较弱或是肛门括约肌松弛时便会出现羊水胎粪感染[4]，此时孕妇即便早产，也有较高的概率会出现胎粪吸入综合征，一旦并发宫内感染，则会大大增加胎儿发生宫内窘迫的危险性。③孕妇为过敏性体质：有学者将出现胎粪吸入综合征新生儿的孕妇与其他正常孕妇相比，结果显示前者患有过敏性呼吸道疾病的概率明显较高，且出现胎粪吸入综合征的患儿发生呼吸道疾病的概率也明显较高[5]，这一现象的发生原因尚不清楚，还需要进一步详细研究，但可以明确的是，孕妇的体质与胎粪吸入综合征关系密切，且影响着其他诸多妊娠期疾病的产生和发展。④孕妇有吸烟史或滥用药物史，尤其是可卡因，会导致胎儿出现宫内窘迫的概率大幅度增加。⑤其他：高血压、羊水过少、子痫前期、产程延长等，均会增加胎粪吸入综合征的发生机率。

从以上影响因素我们可以看出，导致胎粪吸入综合征的发病机制主要包括以下方面：首先，宫内及分娩过程中胎儿发生缺氧现象，导致皮肤与肠道血流量减少，迷走神经兴奋，从而出现肠蠕动增加、肠壁缺血痉挛、肛门括约肌松弛而排出胎粪[6]，缺氧会导致胎儿出现喘息现象，使得胎粪被误吸入气道、支气管或肺泡中，导致气道机械性阻塞；其次，胎粪吸入后即为异物存在于胎儿肺内，从而诱发肺组织炎症反应，引起肺细胞不同程度的坏死，并对磷脂酶A2、肾素血管紧张素系统、补体系统和CD14 产生激活效应，进一步加重肺部炎症。胎粪吸入会影响肺泡表面活性物质合成与分泌，引起肺泡不稳定并增高肺泡表面张力，当肺部炎症、气道机械性阻塞、肺泡表面活性物质减少或失活等相互作用下，会使胎儿机体通气与血流的比值严重失调，使胎儿出现肺内分流，在临床中表现为缺氧、酸中毒与高碳酸血症，严重会引起心力衰竭和呼吸衰竭；最后，当胎粪吸入后出现严重缺氧与混合型酸中毒，会增高肺动脉阻力，引起肺血管结构功能的改变与右心压力升高，当肺动脉压超过体循环动脉压，则会导致已经功能性关闭或尚未关闭的动脉导管水平自右向左分流，这就是持续肺动脉高压产生过程，也会加重肺外分流，同时，因为宫内慢性缺氧而引起的Ca2+内流，不仅会使肺循环阻力增加，还容易引起肺血管平滑肌细胞与成纤维细胞的肥大与增生，引起胎儿在宫内的肺血管重塑[7]，出生后便会出现气体交换障碍与低氧血症，如果没有得到及时有效的处理将危及患儿生命。

3.胎粪吸入综合征的常见治疗方式

3.1 药物治疗盐酸氨溴索：它是溴乙胺的活性代谢产物，具有降低痰液粘度、促进黏痰溶解、增强黏膜纤维生长和运动的作用，并以此来促进胎粪排出。此外，该药物还有很好的抗氧化、抑制炎症反应效果，用于胎粪吸入综合征的预防和治疗均有不错的效果。在周斌的研究中[8]，将胎粪吸入综合征患者分为两组，实验组在常规治疗基础上加入盐酸氨溴索，结果显示患儿的呼吸困难改善时间、肺部啰音消失时间、紫绀消退时间、住院时间明显缩短，不良反应发生率明显降低，可见盐酸氨溴索治疗胎粪吸入综合征效果显著，具有较高的临床应用价值。此外，也有相关研究证实，在常规治疗中加用盐酸氨溴索，采用气管内滴入灌洗的方式，有助于减少吸痰次数，改善患儿血氧饱和度、缩短机械辅助通气时间和住院时间，进而全面提升患儿疗效。肺泡表面活性物质：由肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌，能够有效稳定肺泡内压，降低肺泡表面张力，且具有阻止肺塌陷与保护肺功能残气量的作用。当胎儿出现胎粪吸入综合征时，会在很大程度上抑制肺泡表面活性物质的合成与分泌，因此在临床中可以通过补充外源性肺泡表面活性物质来治疗。相关研究表明，胎儿肺泡表面活性物质含量越高，胎粪对其的影响就越小，如果是极高浓度的肺泡表面活性物质还能够对胎粪中的胆红素、胆固醇、游离脂肪酸等物质起到抑制作用，由此可见，对于胎粪吸入综合征患儿，大剂量的多次使用肺泡表面活性物质治疗，能够有效改善肺损伤及气体交换功能。此外，在常规机械通气治疗基础上加用肺表面活性物质，使患儿的平均气道压更低，顺应性更高，从而有效减少呼吸机相关性肺炎、气漏、败血症等并发症的发生。糖皮质激素：胎粪吸入后患儿肺部会出现强烈的化学性炎症反应，严重还会引起全身炎症反应，造成多器官功能受损。糖皮质激素有较好的抗炎效果，已经有大量研究文献表明，糖皮质激素治疗胎粪吸入综合征患儿效果理想，虽然无法改变最终结局，但能够减少患儿氧疗时间与呼吸窘迫时间。现阶段临床中常见的糖皮质激素有布地奈德、地塞米松、甲基泼尼松龙等，在左立旻等人的研究中[9]，探导了吸入性糖皮质激素辅助肺泡表面活性物质治疗胎粪吸入综合征患儿的效果，结果显示能够有效缓解临床症状，改善患儿生命体征指标与血气分析指标，促进肺部炎症吸收并减少并发症发生风险。一氧化氮：胎粪吸入综合征患儿血浆中产生的多种因子都有诱发肺动脉收缩的可能，从而导致持续肺动脉高压，加重病情恶化，增加死亡率。一氧化氮吸入是现阶段治疗持续肺动脉高压公认有效的治疗方式，且同样适用于胎粪吸入综合征的治疗，其作用原理如下：低浓度一氧化氮吸入可以选择性作用于肺血管，从而有效促进肺血管扩张，改善肺动脉高压，同时一氧化氮在进入人体后能与血红蛋白结合，而后很快灭活，因此不会影响到血压和机体微循环。王艺等人的研究结果显示[10]，一氧化氮吸入治疗与常规治疗相比，能够快速改善患儿的换气功能与氧合，促使肺动脉高压明显下降并缩短机械通气时间，还能够同时降低气胸、肺出血和颅内出血等并发症发生。

3.2 气道处理对于胎粪吸入综合征的预防和治疗，均以确保患儿呼吸顺畅为首要原则，因此气道处理很关键。需要对新生儿是否需要进行气管插管胎粪吸引做出正确判断，即是否有活力，对于无活力患儿，需将连接吸引器的胎粪吸引管直接连接气管导管，然后用右手食指固定气管导管在患儿上腭位置，用左手按压胎粪吸引器产生负压，进行边抽吸边退气管导管操作，关于复苏的相关要求如下：①边抽吸胎粪边退气管导管的时间应在5 秒以内，且同时需要常规给氧治疗；②如果一次抽吸后没有胎粪，则不再重复操作；③抽吸一次后仍有胎粪，可重复操作但需要注意患儿心率变化，一旦心动明显过缓，则需立即采取正压通气治疗；④对于较粗的胎粪颗粒，可以采取反复多次生理盐水冲洗的方式将其稀释，但反复冲洗会延长复苏时间，稀释肺泡表面活性物质，故非必要不选择。

3.3 氧疗对于胎粪吸入所导致的患儿低氧血症，氧疗是最常用也是最直接有效的治疗方式，通常目标动脉血氧饱和度为90%-95%之间，或是动脉血氧分压达到50-90mmHg，有学者认为，过高的动脉血氧饱和度会增加氧自由基释放，而过低又会加重肺动脉高压现象，但也有研究表明，胎粪吸入会增加肺血管反应性，应当适当提高目标动脉血氧饱和度，即94%-98%，或是动脉血氧分压为60-100mmHg。

4.小结与展望

在临床中胎粪吸入综合征有较高的发病率，深入研究其发病机制并积极研究治疗方式是相关医疗工作者的主要任务。对于已经发病的患儿，可以根据实际情况采取盐酸氨溴索、肺表面活性物质、糖皮质激素等药物治疗，PS、糖皮质激素等有助于改善临床症状，如果患儿已经合并肺动脉高压，则可以给予一氧化碳吸入治疗以改善临床症状。随着相关研究的不断深入，临床中也相继出现了一些新的治疗方法，但对于治疗时机、多种方法联合、降低并发症等方面仍需要进一步的临床实践证实，相信在未来，能够有更加高效且并发症较低的治疗方式应用并推广，减少胎粪吸入综合征的发生，更好的提升患儿存活率及生存质量。