宫内节育器异位原因及取出方法的临床分析

余小华

（福建省三明市大田县妇幼保健院妇产科，福建 三明 366100）

随着中国人口结构的变化，为了使人口与经济、社会、资源、环境相适应，中国计划生育政策做出了重大调整，2015年10月全面二孩政策放开后，全国全面推行避孕方法的知情选择。宫内节育器是一种相对安全、有效、经济、简便、可逆、不干扰性生活的长效避孕措施，使育龄妇女乐于接受，目前我国育龄妇女使用率达45%以上[1]。临床上我们见到各种因素致节育器异位、嵌顿甚至带器妊娠，异位于盆腔等给取器带来很多困难，取器并发症也相应增加，如处理不当，给受术者带来更大的痛苦及经济负担，也不利于计划生育工作的开展。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本院自2013年1月～2016年12月共接诊73例宫内节育器异位患者，年龄23～67岁，平均（37.8±2.37）岁，放置年限11个月～34年，发生节育器倒头或倾斜的18例，不同程度下移的37例（其中有带环孕和嵌顿的），不同程度粘连、嵌顿的25例，异位盆腔的4例。无任何不适33例，不同程度下腹痛、腰酸18例，不规则阴道出血者17例，白带增多21例（其中有合并腰酸或不规则阴道出血）

1.2 方法

1.2.1 本院计划生育门诊手术有分类登记，宫内节育器取出登记簿详细记录取出原因，节育器使用年限，节育器类型，取出时的难易情况，手术单上详细记录患者姓名、年龄、地址、生育子女数及人流次数、放置时期、术后出现的不良反应、术后随访情况及B超检查情况等。通过对2013年1月～2016年12月共接诊73例宫内节育器异位患者的材料收集，重新整理,去除记录不完整的，汇总情况如下：①节育器放置时机：哺乳期放置发生节育器倒头、倾斜6例，下移10例，粘连、嵌顿11例，异位盆腔3例；人流术后直接放置发生节育器倒头、倾斜9例，下移21例，粘连、嵌顿12例，异位盆腔1例；月经干净7天内放置发生节育器倒头、倾斜3例，下移4例，嵌顿1例；月经干净7天后放置发生节育器下移2例，嵌顿1例。②放置节育器类型：金属单环（O）下移16例，粘连、嵌顿11例，异位盆腔1例；元宫环下移14例，粘连、嵌顿12例，异位盆腔2例，倒头、倾斜7例；Tcu220下移6例，嵌顿（横臂穿透宫颈管）2例，异位盆腔1例，倒头、倾斜8例；其它节育器r环下移1例，花环倒头1例，母体乐断臂1例，爱母环倾斜1例。③节育器放置时间长短：1年内发生倒头、倾斜3例，下移5例，粘连、嵌顿2例，异位盆腔1例；1～10年发生倒头、倾斜10例，下移11例，粘连、嵌顿8例，异位盆腔1例，10～34年发生倒头、倾斜5例，下移21例，粘连、嵌顿15例,异位盆腔2例。④术后随访情况：无定期随访取器时发现节育器倒头、倾斜6例，下移11例，粘连、嵌顿18例，异位盆腔4例；有定期随访取器时发现节育器倒头、倾斜12例，下移26例，粘连、嵌顿7例。

1.2.2 节育器不同异位情况采用不同的取器方法

（1）哺乳期、瘢痕子宫、绝经后妇女等宫颈较紧的，术前2 h均用米索前列醇200～400 μg，舌下含服。米索前列醇为一种新型的口服前列醇E1（PGE1）衍生物，20世纪90年代发现用于治疗胃溃疡后，已广泛应用于妇产科领域，能软化宫颈，使宫颈松弛，刺激宫体收缩[2]。育妇术前膀胱充盈，在B超直视下操作，如宫颈较硬弹力差可用2%利多卡因5 ml宫颈浸润麻醉，效果很好，除1例嵌顿瘢痕处建议上级医院行宫腔镜取器，其余均顺利取出，未发生子宫穿孔等手术并发症。

（2）2例T环横臂穿透宫颈管，术前先充分扩张宫颈，用血管钳夹纵臂与横臂连接处，往宫腔里推，将横臂退出宫颈管，避免横臂断裂，而后直接夹住纵臂取出，1例母体乐横臂断裂遗留宫腔，在B超直视下用取钳器顺利夹出。

（3）吉妮环尾丝倒入宫腔，可用血管钳或取器钳夹紧用力垂直往外牵拉即可，术中有发现吉妮环、T环铜套腐蚀，断裂铜套丢在宫腔，可在B超直视下用刮匙轻轻刮出，最后清点铜套数目吻合。

（4）节育器粘连、嵌入子宫内膜：由于哺乳期或人流时放置，不断促进子宫收缩，如果绝经时间较久，子宫逐渐萎缩致节育器部分嵌入子宫内膜，取器时会感觉很紧，此时可用取环钩勾住环的下沿，朝一个方向旋转，使粘连部分松动，并向下牵拉，拉不动时可用刮匙轻轻搔刮，就能成功取出节育器。

（5）节育器嵌顿肌层，用取环钩勾住宫腔里的部分节育器，不宜强拉，稍稍用力，可将环丝拉出宫口外，分别用血管钳拉两端往外迁移，遇到一端较紧时，近宫颈外口处剪断，用直血管钳钳住另一端，缓慢将环拉丝，取出后要核对是否完整，两端都紧时，更不能强拉，要考虑到节育器嵌顿较深，将拉出的大部分环丝剪断，两断端在宫颈外口处留约1 cm，等待下个月月经干净7天内再行取环术，并给予止血加消炎处理，嘱禁止性生活及盆浴1个月。有7例第2个月月经净后7天内来取，环可以毫不费力的取出，有1例再次抽丝取出，术后B超检查均无节育器残留（原因可能是子宫内膜的增厚脱落将节育器往外推移）。

（6）节育器倒头下移，经B超检查定位无嵌顿，无论何种类型节育器在充分扩张宫颈的情况下，用取器钳进入宫腔夹取均可取出。

2 结果

2.1 哺乳期和人流术中放置节育器发生节育器异位明显高于月经干净7天内放置的，异位于盆腔4例均在哺乳期或人流术中放置，见表1。

表1 对比节育器放置时机不同发生异位情况Table1 the comparison about the ectopic situation under different time points of the placement of IUD

2.2 金属单环、元宫环发生异位明显高于其他类型，粘连、嵌顿的几乎是这两种节育器，见表2。

表2 对比不同节育器类型发生异位情况Table2 The comparison about the ectopic situation under different types of IUD

2.3 随着节育器放置时间越长异位发生率越高，因为早期节育器下移、粘连未能及时取出，特别是绝经时间长，随着子宫不断收缩，子宫越来越小，导致嵌顿加重，见表3。

2.4 无定期随访发生节育器倒头、下移低于有定期随访的，而无定期随访发生节育器粘连、嵌顿的明显高于有定期随访的，说明定期随访能及时发现节育器异位和不规则阴道出血，阴道炎等并发症及不良反应，及早取出防止粘连、嵌顿，见表4。

表3 节育器使用时间长短发生异位情况对比Table3 The comparison about the ectopic situation under different usage time of IUD

表4 术后是否随访发生异位情况Table4 The comparison about the ectopic situation under different situations of follow-up visit

3 讨论

3.1 节育器异位的常见原因 据报道：一个已婚妇女放置IUD的结局是受IUD自身质量、形状，放器妇女个体因素，劳动生活条件及放置医疗技术等综合因素共同作用的结果[3]，还有研究表明，宫腔与IUD的形状、大小、硬度不相适应是导致腹痛、子宫出血的重要原因[4]。

（1）放置宫内节育器前未查清子宫位置和大小，由于90%放置IUD过程不在直视下操作，当子宫位置、大小、软硬度变化时，操作者稍有不慎，容易发生子宫穿孔[5]。加上操作不够轻巧，子宫过度前倾或后倾、瘢痕子宫及宫口紧无充分扩张强行置入造成子宫穿孔。

（2）哺乳期放置，由于哺乳期雌激素水平低，使子宫复旧加速，即收缩时间延长，促使嵌入肌层或穿过肌壁进入腹腔，加之哺乳期子宫质地柔软，内膜退化，肌层组织薄弱，韧性差，操作不当致穿孔。

（3）节育器过大过小或放置位置不当：哺乳期放置，哺乳时子宫相对较小，断奶后子宫恢复大小，致节育器相对太小容易下移；子宫过度前倾或后倾致节育器未放置正常位置；宫腔大选择节育器过小，节育器易下移；宫腔小节育器选择过大可挤压子宫内膜或表浅肌层使局部血循环障碍，导致组织糜烂或压迫性坏死，因而嵌入子宫肌壁或穿孔。

（4）未严格定期随访，导致未能及时发现节育器异常。经量过多或经期过长及子宫排异而增加子宫收缩，造成节育器下移致宫腔下段或宫颈管内对局部影响较大，易引起嵌顿或穿孔。

（5）随访中发现不良反应应及时治疗，节育器异位要及时取出。

放置时间过长或取器过晚，时间长节育器光洁度下降，节育器材料变质增加嵌顿机会，绝经时间长，子宫逐渐萎缩，节育器相对过大，易损伤宫壁，发生变形、嵌顿甚至穿孔

3.2 节育器粘连、嵌顿特别是异位于盆腔是其严重的并发症，也是计划生育中的棘手问题，术者要有高度负责的态度和高超的技术水平，要在B超和X线等定位下查清节育器异位的具体情况，切忌反复盲目操作，做到节育器异位的不同情况，可采用不同的取器方式，避免造成受术者的再次伤害，提高手术的准确性和安全性，减少受术者的身体伤害和经济负担。加强对育龄妇女的生殖健康教育，对采用节育器避孕者，告知可能出现的异常情况及不良反应，交代术后注意事项及随访的时间和重要性。上环术前详细了解病史，签署手术知情同意书，注意高危情况，同时提高医生的操作技巧，动作轻、细、准。对生殖系统炎症要积极治疗，对术后出现不良反应的应及时处理，绝经妇女应在绝经半年内及时取出节育器，同时提高手术者的法律意识，避免医疗纠纷的发生。

[1] 乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2003,387.

[2] 石学云.米索前列醇在妇产科临床的应用[J].中国性科学,2010,19(2):25-27.

[3] 黄录壁,王朝晖,律淑芬,等.影响三种宫内节育器避孕效果的多因素分析[J].实用妇产科杂志,1991,7(5):271.

[4] 冯缵冲,邵敬等.实用宫腔镜学[M].上海:上海医科大学出版社,1999:142-148.

[5] 张俊发.计划生育手术所致子宫穿孔的经验教训(附31例分析)[J].现代医学,1983,11(1):32.