宫内节育器取出困难85例分析

刘冠媛 王薇薇 郭淑丽 王淑珍 张震宇

首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科（100020）

临床工作中经常会遇到宫内节育器（IUD）取出困难，有报道其发生率为0.04%～0.29%［1］。本科在2007年1月～2014年8月共收治IUD取出困难85例，总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2007年1月～2014年8月本院共行IUD取出术1593例，其中IUD取出困难85例。其中绝经＞1年77例，围绝经期5例，育龄期3例，均为本院或外院常规取器失败病例（包括IUD变形、移位、嵌顿、断裂、残留、子宫萎缩、宫颈坚韧、宫颈粘连、宫腔器质性病变等）。年龄58（29～78）岁；置器时间7～46年。除2例外均为经产妇，其中自然分娩68例（80.0%）。45例（41.76%）有腰骶部酸痛、下腹坠痛。术前B超明确提示IUD嵌顿或异位11例（12.9%）。

1.2 诊断标准

用常规方法取器≥1次不能取出或不能完整取出IUD为取器困难。

1.3 处理方法

①核实年龄、孕产史、最后一次分娩的时间、人工流产及自然流产史、既往妇产科手术史、放置IUD时间、末次流产或分娩距放置IUD时间、置器时机等；②进行妇科B超、下腹部X线检查和盆腔CT检查；③ 根据具体情况，实施静脉麻醉下常规取器、静脉麻醉下宫腔镜取器、腹腔镜取器和宫腹腔镜联合取器。

2 结果

2.1 IUD取出情况

85例中静脉麻醉下常规方法取出IUD 26例；宫腔镜取出44例，包括1例V型IUD残留；腹腔镜或宫腹腔镜联合取器15例，术中无一例发生大出血，但术中、术后阴道流血多，术后予以缩宫素及口服抗生素治疗。宫腹腔镜联合手术按二级切口处理，术后静脉滴注抗生素1d，并予以缩宫素治疗，术后1个月复查。阴道流血时间3～10d，无一例发热感染。1例宫腔镜取器因残留过小（盆腔CT显示仅0.5cm）且完全异位于肌层，为避免过度的损伤而放弃继续取器。

2.2 静脉麻醉下常规取器

经过对B超及CT结果分析，共49例行静脉麻醉下常规取器，26例（53%）用取环钩拉出IUD剪断抽丝取出或用组织钳取出。其中圆型或宫型金属IUD 9例，圆型含 Cu IUD6例，V 型IUD5例，T 型IUD3例，母体乐IUD3例。术后X光片显示无IUD及残留。另23例（47%）未取出或IUD残留，经进一步评估后转行宫腔镜或宫腹腔镜联合取器。

2.3 宫腔镜取器

宫腔镜取出IUD及IUD残留44例。其中部分IUD崁顿于子宫肌层30例（圆型或宫型金属IUD 19例，圆型含铜IUD 6例，V 型IUD 4例，T型IUD 1例）；子宫底部过度前屈将IUD包裹于宫底部5例（圆型IUD 3例，吉妮IUD 2例）；宫腔粘连将IUD包裹6例（圆型及宫型金属IUD 2例，圆型含铜IUD 1例，V型IUD 2例，其1例为IUD残留，T型IUD 1例）；子宫内膜息肉将IUD包裹3例（金属单环IUD 2例，V型IUD 1例）。

2.4 宫腹腔镜联合取器或腹腔镜取器

宫腹腔镜联合取器或腹腔镜取器14例。腹腔镜监视下宫腔镜取出IUD或IUD残留5例（圆型或宫型金属IUD2例，圆型含铜IUD2例，V型IUD1例）；宫腔镜下未见IUD，腹腔镜行子宫肌层切开取出4例（均为圆型或宫型金属IUD）；5例为腹腔镜取出，其中IUD于右侧宫角处穿出宫壁并形成粘连包裹1例（V型IUD），IUD残留异位于子宫浆膜下1例（O型IUD），IUD进入肠系膜1例（V型IUD），IUD穿出子宫入肠黏膜2例（吉尼IUD 1例，V型IUD 1例）。

3 讨论

3.1 术前诊断

取器前应详细询问病史，关注年龄、绝经时间、放置IUD年限，以及放置IUD时机、有无子宫手术史、放置IUD的类型，以利于评估取器难度。

随着更年期子宫萎缩，IUD嵌顿，导致取出困难，取器时IUD变形，甚至断裂［2］。即使IUD未嵌顿或粘连，仍有可能致探宫及取器困难。术前查体主要观察宫颈（萎缩程度、宫颈口有无IUD尾丝）和子宫形态（过度前屈或后屈、萎缩、宫颈坚硬）。本文有5例因子宫过度前屈或后屈导致取器困难，其中1例在外院宫腔镜取器未见IUD；1例在外院常规取器致子宫穿孔。

影像学表现对于评价取器困难及选择进一步处理方法非常重要［3］。本文85例中57例经宫腔镜或宫腹腔镜联合取出IUD，术前均经B超及CT检查，仅9例术前B超明确提示IUD嵌入肌层或异位。说明B超对IUD嵌顿的诊断价值有限［4］。子宫黏膜下肌瘤、宫腔息肉或宫腔粘连均可造成取器困难，本资料中8例属于此种情况，B超结果均未能提示。本资料中CT提示55例IUD部分嵌顿或异位。B超及CT对严重的IUD嵌顿或异位的诊断是有意义的，在需要腹腔镜取出的IUD嵌顿或异位中，二者的诊断正确率达100%。

3.2 取出方法

宫腔镜下能分辨IUD与子宫壁的关系，对于取出部分嵌入子宫肌层的IUD或残留IUD成功率高，但对于过度前屈或后屈的子宫，需要在B超监视下手术，以显示盆腔及子宫外情况，避免子宫穿孔的发生。对于IUD残留位于子宫肌层，如B超显示距子宫黏膜较近，用电刀切开粘膜层，游离IUD并取出；如B超显示其靠近子宫浆膜层的，需在腹腔镜监视下宫腔镜取器，以及时发现和处理子宫穿孔，不致造成过多的伤害。

对于宫腔镜下未见，IUD完全嵌入子宫肌层或已穿出子宫浆膜的IUD，选择腹腔镜下取器。本资料中1例是在外院行宫腔镜取器，3h未能取出，此后其逐渐出现心理及精神问题，为去除心理压力来本院取器。术前行盆腔CT检查，提示IUD嵌入子宫肌壁内，行腹腔镜下子宫后壁切开术，顺利取出IUD。本文3例用腹腔镜取出异位于肠管的IUD，并行肠管修补术。

总之，对于IUD取出困难，术前要借助B超和盆腔CT检查，充分评估IUD的情况，选择适宜的手术方法，充分利用微创手术方法取出IUD。

（感谢首都医科大学附属北京朝阳医院B超室于泽兴、梁晓宁医生对本文给予帮助）

［1］冯缵冲，邵敬於.实用宫腔镜学［M］.上海：上海医科大学出版社，1999：117.

［2］董冬梅，昊健慧，孟春燕.绝经后妇女取环困难原因探讨［J］.广东医学，2007，8（28）：1280-1281.

［3］David K，Shawn E，Gurtcheff，et al.Operative management of intrauterine device complication：a case series report［J］.Contraception ，2010，（82）：354-357.

［4］Boortz HE，Margolis DJ，Ragavendra N ，et al.Migration of intrauterine devices：radiologic findings and implications for patient care［J］.Radioqraphics，2012，32（2）：335-352.