五叶皮瓣法治疗轻中度虎口瘢痕挛缩的疗效分析

张兆毅，李子华，黄若强，吕 荼，邱忠朋

（辽宁省辽阳市中心医院手足显微外科，辽宁 辽阳 111000）

在现代社会纷繁复杂的日常生活和劳动工作中，我们的双手从事着各种活动，难免会受到意外伤害。手部的虎口区相对比较隐蔽，受伤的几率相对较小，但由于其结构的特殊性和功能的重要性，一旦受伤，往往会因为远期瘢痕挛缩而使拇指的外展及对掌功能受限，从而严重影响手的整体功能。目前国内外治疗虎口瘢痕挛缩的方法有很多，严重者需要皮瓣来修复，而轻中度者往往需要改形术辅助植皮术来治疗[1]。本院自2011年9月～2017年2月，对收治的24例患者的27侧因外伤后导致的轻中度瘢痕挛缩的虎口，采用五叶皮瓣法行虎口开大术，且不需要植皮，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共24例患者：年龄10～73岁，平均（39.4±0.5）岁，男18例，女6例。受伤原因：挤压撕脱伤5例，电锯伤4例，玻璃划伤3例，刀伤2例，鞭炮炸伤4例，烧伤4例,热液烫伤2例。受伤的虎口共27侧，右手13侧，左手14侧。从虎口外伤后一期愈合到二期行虎口开大术的时间间隔为6～23个月，平均（9.7±0.3）个月。

1.2 手术方法

1.2.1 术前评估及纳入标准：虎口挛缩的分度，按照顾玉东[2]的分度方法可分为轻中重3度，由于重度患者往往伴有大鱼际肌及第1背侧骨间肌的挛缩，因此需要行深部肌肉松解辅助皮瓣修复的方法来治疗[3]；而本次研究只是探究五叶皮瓣法的疗效。因此，我们的纳入标准就是那些外伤后轻中度虎口挛缩且不伴有明显的骨间肌及大鱼际肌挛缩的患者，而对于重度虎口瘢痕挛缩的患者，我们采用其他方法来治疗，不在本次研究之列。

由于本组病例均为外伤后期遗留的虎口瘢痕挛缩，因此，对二期虎口开大的时间，我们认为在伤口一期愈合6～9个月之间进行最为合适。时间过短，瘢痕组织尚未成熟，局部的血运建立尚不充分，此时手术易导致皮肤坏死；而时间过久的话，虎口处的肌肉会发生萎缩，关节发生僵硬，往往需要更复杂的手术操作，且给后期的功能锻炼带来更大的难度[4]。术前检查虎口瘢痕的局部情况，要求瘢痕组织已软化，局部无充血及红肿，瘢痕周围皮肤要有一定的弹性及延展性。如果瘢痕尚处于增生期，瘢痕弹性不够，则需要行瘢痕软化治疗，待瘢痕软化后及瘢痕周围皮肤恢复一定的弹性及延展性后，方可行二期整形治疗[5]。

1.2.2 皮瓣设计 首先沿着虎口挛缩的线性瘢痕横行画一条线段AB，长度约3～4 cm（视挛缩程度而定）；取这条线段的中点O，向掌侧对称延伸出两条线段OC和OD，所形成的三个夹角∠1、∠3、∠5均为60°，引出的线段OC与OD长度与AO相等；以O点向背侧垂直画一条线段OE，长度比OA略短；在A、B两点，分别向背侧相对方向引两条斜行线段AF与BG，与AB的夹角∠2、∠4也均为60°，长度也与OA相等,见图1、2。

图1 术前五叶皮瓣设计Figure1 The design of 5-leaves flap preoperative

图2 术后五叶皮瓣交叉缝合方法Figure2 The overlapped sature of 5-leaves flap postoperative

1.2.3 手术操作 采用臂丛麻醉或全身麻醉，上臂近端用电子气囊止血带控制出血。沿所画各标记线切开皮肤，深度为浅筋膜层，由于局部瘢痕组织增生，失去了正常的解剖层次，所以要格外注意保护浅筋膜下层的血管神经束。切开皮下组织后，掌侧形成了三个角皮瓣1,3,5，背侧形成两个角皮瓣2,4（见图3）。将掌、背侧的5个角皮瓣相互交错嵌合，

以达到将虎口横轴延展的目的（见图4）。松止血带，创面用双极电凝充分止血，并常规放置引流条一枚，避免创口内淤血，冲洗后用细丝线仔细缝合各皮瓣皮缘。术后用纯纱布包扎分隔虎口，并用石膏托将拇指固定在对掌功能位4周，不仅可以减少创面内渗血，更有利于对抗大鱼际肌及第1骨间背侧肌的挛缩，见图5。

图3 术前虎口瘢痕挛缩Figure3 The scar contracture of thumb web preoperative

1.2.4 术后处理 术后常规应用抗生素3～5天，于术后48小时内拔出引流条。持续烤灯照射，提高体表温度从而提高皮瓣成活率。2～3天定期换药观察皮缘血运，若发现皮瓣尖端血运障碍，应及时拆线缓解。术后2周缝合口愈合后拆线，继续石膏固定2周后拆除，即开始系统行虎口开大功能锻炼。

1.3 统计学方法 手术前后的测量及统计数据均采用SPSS 20.0软件进行进行数据处理和统计学分析，计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

图4 五叶皮瓣设计Figure4 The design of 5-leaves flap

图5 五叶皮瓣交叉缝合Figure5 The overlapped sature of 5-leaves flap

2 结果

共27组五叶皮瓣，25组完全成活，2组发生部分皮缘坏死，经换药后自行愈合。无术后感染病例，虎口挛缩经五叶皮瓣术后外观及虎口开大功能均得到有效的改善。21例患者的24组皮瓣得到了有效随访，3例患者失访，随访时间5～28个月不等，平均（13.7±0.6）个月。根据侯书健等提出的评定标准，将修复后的虎口与健侧虎口的宽度及对指功能进行比较，虎口宽度等于健侧或相当于健侧90%以上，且拇指能与小指对指者为优；虎口大于健侧的75%，且拇指能与环指对指者为良；虎口大于健侧60%者为中；虎口小于健侧50%者为差[6]。术前优者0个，良者4个，可者15个，差者8个，优良率14.8%；术后优者13个，良者11个，可者3个，差者0个，优良率88.9%，优良率提升了74.1%，与术前比较差异具有统计学意义（P＜0.05）

3 讨论

手不仅是人类最重要的劳动器官，也是人的第二张“脸”。如果手受到了损伤，遗留了严重的功能障碍，不但严重影响患者的生活、工作质量，而且也会因为在外观上的缺陷，使患者的心理产生很大的阴影。

人的五根手指功能作用各不相同，但拇指无疑是最重要的，主要发挥屈、伸、内收、外展、对掌等功能，约占全手功能的40%[7]。有研究表明，拇指的对掌功能更为重要，因为只有当拇指处于对掌位时，才能与其余4指协同发挥捏握功能，而捏握功能是人手力量的最大展现，是现实生活中最常用、最实用的功能[8]。要使拇指处于对掌位，则必须要有一个宽松、活动自如的虎口作为基础。一旦虎口发生挛缩，拇指的外展功能就会严重受限，进而难以发挥全手的捏握功能。由此而知，虎口的重要性不言而喻。现实生活中，能使虎口产生挛缩的外因有很多，如各种锐性外伤、撕脱伤、烧烫伤等。而当外伤或烧伤累及虎口时，无论一期如何处理，都很容易造成瘢痕增生，进而引起虎口的挛缩[9]。

临床上治疗虎口挛缩的手术方法有很多，有单Z字改形术、多Z字改形术、蝶形皮瓣术、矩形皮瓣术、双三角形皮瓣术等，其中很多术式虎口开大的范围有限，不少病例还需要辅助植皮的治疗，甚至有些设计不合理的术式还会造成新的瘢痕挛缩[10]。我们设计的五叶皮瓣，分解开来即是两侧的两个“Z”字成形术和中间的一个“Y V”成形术，将瘢痕扩展为一组锯齿状切口，类似于拉开的手风琴，以达到延长皮肤长度以解除挛缩畸形的目的[11]。其中两侧的“Z”字成形主要作用是延长虎口的横轴，而中间的“Y V”成形皮瓣，不仅可以进一步延长横轴，更可以起到加深虎口的作用[12]。有报道指出，当一组皮瓣夹角为60°，中轴线延长率可达58.3%～93.7%，平均为74.8%。而夹角为30°时，中轴线延长率为27.2%；夹角为45°时，中轴线延长率为51.5%；夹角为75°时，中轴线延长率可达到44.3%。由此可见，夹角为60°时，中轴线的延长率最高[13]。我们设计的五叶皮瓣，所有皮瓣夹角均为60°，皮瓣展开后虎口的横轴可以得到最大程度的延展，虎口开大效果确切，而且无需植皮，手术一次完成，不造成多余的不必要的瘢痕，是治疗虎口挛缩开大的理想术式。

当然，我们设计的五叶皮瓣是以“Z”字改形术为基础，这种皮瓣适用于线性瘢痕，对于较宽的瘢痕，如勉强手术，会造成皮瓣坏死[14]。因此在术前应仔细研究瘢痕的原因，是单纯的皮肤瘢痕，还是说瘢痕组织已经累及深部组织，是否伴有肌肉、关节囊的挛缩，必要时需要拍摄X线片以明确是否有关节畸形及骨质的破坏[15]。如果为单纯的皮肤线性瘢痕，应用五叶皮瓣效果很确切，如果瘢痕范围广泛，就需要其他复杂的手术方能解决问题，所以我们纳入研究的病例都是那些轻中度的线性瘢痕。

虎口开大术后，及时、系统的功能锻炼也非常重要[16]。本组患者常规术后2周拆线，术后4周拆石膏后，即开始行虎口开大功能锻炼。有研究人认为，术后3个月内是重要的抗挛缩与僵硬的关键时期，所以术后康复锻炼应坚持3～6个月[17]。及时有效的康复锻炼，是巩固和扩大疗效的必不可少的重要措施，医务人员和患者都要对此有充分的认识。本组患者经手术和功能康复锻炼后88.9%疗效满意，说明手术配合康复锻炼是取得良好疗效、恢复手部功能和外形、避免瘢痕再次挛缩的重要措施。

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