宫内节育器取出失败原因以及再次取器方法分析

孙晓菲，王玉，戴姝艳

（中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110004）

宫内节育器（intrauterine contraceptive device，IUD），作为高效、长效、可逆的避孕措施，至今仍然发挥着重要作用。有研究［1］显示，2015年后的近十年里，约有2 600万绝经女性需要取出IUD。然而因为某些原因，取器失败时有发生，包括IUD完全未取出和部分未取出。患者在经历了一次痛苦的取器手术过程后，短期内还要接受再次取器手术，并且仍然存在再次取器失败的风险。本研究对近3年因取器失败于我院就诊的93例患者进行分析，分析取器失败原因以及再次取器的方法和策略。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017年1月至2019年12月取器失败后于我院就诊的病例93例。患者年龄20～71岁，平均年龄（48.37±10.15）岁。收集是否绝经、IUD置器时间、IUD类型、取器失败原因等相关资料。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：所有患者均需完善血型、血常规、凝血五项、阴道分泌物常规、心电图、子宫附件三维超声、X线IUD定位检查，必要时完善多层螺旋CT。建议术前禁止性生活3 d，未绝经女性最好选择月经结束后3～7 d进行手术。如有阴道分泌物异常，需术前消炎3 d；如有严重内外科疾病等手术禁忌，建议患者先治疗相关疾病，排除禁忌后再考虑取器。绝经女性如术前内诊发现阴道宫颈萎缩严重，可予前列腺素衍生物、间苯三酚、雌激素、替勃龙等药物处理后手术［2］。

1.2.2 手术方法：根据患者的临床资料、检查结果和查体结果，IUD嵌顿嵌入部分＜1/2肌层、IUD断裂残留大小≥1 cm、子宫宫颈萎缩但探针可探入宫腔、子宫异常（包括子宫过倾、子宫畸形、子宫肌瘤）时，先在门诊超声监测下试取；IUD嵌顿嵌入部分≥1/2肌层、IUD断裂残留大小＜1 cm、子宫宫颈萎缩探针无法探入宫腔、子宫异常在门诊超声监测下试取失败时，在宫腔镜下探查取器。宫腔镜为沈阳沈大内窥镜有限公司生产的ZG-3A型宫腔镜、QD-2型宫腔镜。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行数据分析。计数资料以率表示，采用χ2检验进行比较。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况分析

对93例患者的绝经情况、IUD是否超期、置器时间、IUD类型以及取器失败原因等数据进行统计，结果发现：取器失败例数随年龄的增加而递增，且在年龄＞50岁的患者中失败例数最多，为46例（占49.46%）；绝经患者中失败例数多于未绝经患者；超期取器患者中失败例数多于未超期取器患者；取器失败置器时间多在10～30年；取器失败最常见的IUD类型为圆环，为44例（占47.31%）。见表1。

表1 IUD取出失败患者的基本情况

2.2 取器失败原因与是否绝经以及IUD类型的关系

取器失败原因：IUD嵌顿19例，IUD断裂残留18例，宫颈萎缩36例，子宫异常20例（其中子宫过倾12例，子宫肌瘤7例，子宫畸形1例）。绝经与未绝经患者比较，取器失败原因为宫颈萎缩（χ2=17.61，P＜0.05）和子宫异常（χ2=8.13，P＜ 0.05）患者比例的差异有统计学意义，而IUD嵌顿、IUD断裂残留患者比例的差异无统计学意义。见表2。

IUD类型：圆环44例，爱母环18例，T型环12例，吉妮环5例，母体乐5例，宫环4例，V环2例，花环2例，r型环1例。因IUD嵌顿取器失败时，最常见的IUD类型是圆环，为9例，其次是爱母环，为5例。因IUD断裂残留取器失败时，最常见IUD类型是圆环，为8例，其次是T型环，为4例。见表2、图1。

图1 多层螺旋CT下IUD定位图

表2 未绝经和绝经患者取器失败原因和IUD类型的关系［n（%）］

2.3 取器失败原因及再次取器方法分析

93例患者中，门诊超声监测下取出57例，宫腔镜下探查取出36例。73.68%（14/19）的因IUD嵌顿取器失败和77.78%（14/18）的因IUD断裂残留取器失败患者经宫腔镜取出IUD；86.11%（31/36）的因宫颈萎缩取器失败和85.00%（17/20）的因子宫异常取器失败患者经门诊超声监测取出IUD。见表3、图2。

图2 宫腔镜下IUD图像

表3 取器失败原因和再次取器方法［n （%）］

3 讨论

IUD是一种安全、高效、简便、经济、长效可逆的避孕方法，到目前为止取器患者数量仍非常巨大，且其中一些患者有2次或2次以上的取器经历。本研究统计了近3年因取器失败于我院就诊要求再次取器的93例患者，多数患者曾试取1次失败，还有患者试取4次均失败。绝经后女性子宫宫颈萎缩、IUD嵌顿和断裂残留、各种妇科疾病，均增加IUD取出难度，同时也增加了患者的取器痛苦。亦有绝经患者因对取器失败和痛苦产生顾虑，导致无法做好心理准备而延误取器时机，反而增加取器难度。本研究统计置器时间＞10～20年的患者26例（27.96%），＞20～30年35例（37.64%），＞30年16例（17.2%）。而IUD平均置器时间约为10年，大部分患者的IUD都超期使用，这是导致取器失败的重要原因。甚至有患者误认为IUD没有使用期限或不需要取出，也有医生错误告知患者IUD可使用至绝经后，在患者出现腹痛或流血症状时才考虑取器，这些都使患者错过了最佳取器时机［3］。大量研究［4］表明，绝经后1年内发生IUD嵌顿患者数量明显少于绝经1年以上患者，所以应建议患者绝经1年内及时取器。

本研究统计了取器失败时的IUD类型，发现最多是圆环（47.31%），其次是爱母环（19.35%）、T型环（12.90%）。而且发现，无论患者是否绝经，最易嵌顿残留的也是这3种IUD。圆环为金属螺旋簧，张力较大，容易发生IUD嵌顿。爱母环呈V型，两侧臂尾端各有一个铜粒，其放置时金属支架反弹也容易插入子宫肌壁导致嵌顿［5］。T型环跟爱母环一样是开放式IUD，横臂两端较尖锐，嵌顿发生率也极高，并且IUD上铜丝或铜块极易脱落，取器时断裂残留发生率极高。

绝经与未绝经患者比较，取器失败原因为宫颈萎缩和子宫异常的患者比例的差异有统计学意义，而取器失败原因为IUD嵌顿、IUD断裂残留的患者比例的差异无统计学意义。说明绝经患者最主要的取器失败原因是宫颈萎缩，而未绝经患者最主要的取器失败原因是子宫异常。

对于IUD取出失败的患者，必须完善盆腔超声检查，有时有必要行盆腔多层螺旋CT检查，以判断有无IUD异位。多层螺旋CT对IUD异位的诊断和定位准确，能清楚显示IUD与盆腔脏器的关系［6］，与内诊检查结合，为临床方案实施提供指导。

86.11 %（31/36）的子宫宫颈萎缩患者和85.00%（17/20）的子宫异常患者经门诊超声监测再次取器，取器成功率较高。因此，因子宫宫颈萎缩或子宫异常取器失败的患者再次取器可先选择在超声监测下完成。以下方法可有效提高取器成功率：（1）应用超声监测，部分医院因条件限制，未能在超声实时监测下取器，对子宫位置极度倾屈和子宫变形的患者，超声监测可实时显示IUD位置，有效提高取器率；（2）宫颈预软化处理，使用雌激素或替勃龙片等可有效软化子宫宫颈、阴道，提高绝经患者取器成功率；（3）细探针和细宫颈扩张棒，对宫腔宫颈黏连和绝经后宫颈萎缩严重的患者以及宫颈预软化处理不理想者，需要使用更小直径的探针和扩棒，有时需要剪刀松解宫颈口粘连，操作时应严密超声监测，避免子宫宫颈穿孔；（4）全身麻醉，对难以忍受疼痛、心理负担较重或子宫宫颈、阴道严重萎缩的患者，全身麻醉能有效提高成功率，但需严密术前评估，以提高手术安全性［1］。

73.68 %（14/19）的IUD嵌顿患者和77.78%（14/18）的IUD断裂残留患者经宫腔镜再次取器。宫腔镜能直观判断IUD情况，特别对IUD嵌顿和断裂残留等疑难IUD取出有明显优势［7］。IUD嵌顿患者的临床症状并不典型，多数患者没有任何不适主诉，IUD未穿透子宫，可宫腔镜下试取，如果IUD嵌顿位置较深则需电切取出，必要时加用腹腔镜。本研究中1例患者爱母环完全异位于膀胱反折腹膜与子宫前壁下段的粘连处，应用宫腹腔镜联合切开取出。另1例患者因子宫宫颈萎缩严重，外院取器时形成假道，宫腔镜探查未见IUD，考虑陈旧子宫不全穿孔，腹腔镜监测下，宫腔镜再次尝试，于宫颈管发现1 mm空隙，自此进入分离粘连，完整取出圆环1枚。这提示，外院取器失败患者，有可能在首次操作中形成假道或穿孔，宫腔镜或腹腔镜探查时要谨慎细致。

虽然宫腔镜对于IUD嵌顿和残留的治疗优势明显，但IUD嵌顿较深甚至部分或全部异位于子宫外时不能贸然取器，有器官穿孔风险，IUD甚至可能异位至盆腔、膀胱、输尿管、直肠等器官［8-9］。研究［10］表明，多达15%的IUD穿孔可能导致周围器官损伤，最常见的是肠道。而且这些异位IUD需要通过腹腔镜甚至膀胱镜、肠镜等［11］取出。所以，患者放置IUD后，医生应向患者强调IUD使用年限和体检的重要性，以减少不良置器并发症。

综上所述，对于取器失败需要再次取器的患者，一定要分析病例资料，完善相关检查，制定个体化取器方案，才能有效提高取器率，避免患者遭受多次痛苦。