小儿阴部神经阻滞与骶管阻滞的镇痛效果比较

潘甜，刘洋，胡四平

（湖州市中心医院，浙江 湖州 313000）

隐匿性阴茎多见于肥胖体型儿童，由于环境、饮食、遗传等原因我国肥胖儿童数量逐年递增，隐匿性阴茎发病率有明显上升趋势，一般采用阴茎延长术治疗，术后镇痛要求高。该类手术中，骶管阻滞较阴部神经阻滞更为常用，前者术后镇痛充分[1-2]，但存在较多的并发症，如误入血管、硬膜外血肿或脓肿、直肠穿孔、全脊麻等。且术后镇痛持续时间较短，如使用长效局麻药术后维持时间在4～6小时[3]。最近有研究表明，外周神经阻滞（如阴部神经阻滞）比骶管阻滞具有更长的镇痛持续时间，一般在6～12小时，相比骶管阻滞不良反应更少，是一种良好的替代方法[4-5]。但目前国内尚未开展类似研究。本研究旨在对比小儿阴部神经阻滞与骶管阻滞在小儿隐匿性阴茎延长术术后的镇痛效果，为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2016年2月-2017年7月择期行隐匿性阴茎延长术的患儿54例，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，年龄4-10岁，体质量20～45kg，入组患儿无肝肾或神经系统疾病，智力及语言发育正常，手术时间45～90分钟。除外存在局麻药过敏史、出血性疾病史、凝血功能障碍，以及注射部位感染等患儿，患儿的监护人均签署知情同意书，研究并经医院伦理委员会审核通过。将入组患儿随机分为阴部神经阻滞组和骶管阻滞组，每组各27例。两组年龄、体质量、手术时间、操作时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。 详见表 1。

表1 两组一般情况比较（±s）

表1 两组一般情况比较（±s）

操作时间（m i n）阴部神经阻滞组 2 7 6.4±2.3 3 1.6 1±9.2 2 6 8±2 1 8.3 0±0.9 9骶管阻滞组 2 7 6.8±2.3 3 3.7 9±8.3 4 6 5±1 8 6.9 9±0.9 4组别 n 年龄（岁）体质量（k g）手术时间（m i n）

1.2 麻醉方法 所有患儿术中采用全身麻醉，麻醉诱导采用芬太尼3μg/kg，丙泊酚2mg/kg，阿曲库铵0.6 mg/kg，气管插管后机械通气。麻醉维持：异丙酚 4mg/（kg·h），术中控制血压、心率波动在±20%以内。全身麻醉诱导完成后按照分组行以下操作。阴部神经阻滞组：患儿取截石位，以一侧坐骨结节与肛门连线中点为穿刺点，在神经刺激仪（德国贝朗）引导下通过电刺激肛门括约肌收缩定位穿刺深度，刺激强度从1.5mA开始，对刺激强度降至0.8mA时仍有反应的肌肉处注射0.25%布比卡因，剂量0.5mL/kg，对侧重复上述操作。骶管阻滞组：患儿采用取右侧卧位，注射针自骶裂孔处垂直刺入至骨膜，进针向尾椎斜倒与皮肤呈40°，穿过骶尾韧带后有突破感后，再推进2～3mm，确定针已进入骶管并抽吸无脑脊液和血液后一次注入0.2%布比卡因，剂量1mL/kg。上述操作均由科室主治以上医师执行。苏醒后如镇痛评分＞7分，则给予1mg/kg曲马多静脉推注，并记录曲马多使用次数。

1.3 观察指标 （1）疼痛指标：采用 CHEOPS评分[6]，包含6项疼痛行为类型如哭闹情况、面部表情、疼痛的口头表达、紧张程度等，分值为4-13分，分值高者疼痛程度大。记录患儿苏醒即刻（PACU）和苏醒后 2、6、12、18、24 小时的 CHEOPS 评分。（2）两组术后曲马多使用次数。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用 χ2检验。

2 结果

2.1 CHEOPS评分 苏醒后各个时间点阴部神经阻滞组评分均低于骶管阻滞组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 详见表 2。

表2 两组CHEOPS评分比较（±s）

表2 两组CHEOPS评分比较（±s）

与骶管阻滞组比较*P＜0.05

组别 n P A C U 醒后各时间段2小时 6小时 1 2小时 1 8小时 2 4小时阴部神经阻滞组 2 7 4.2±0.8* 4.3±1.2* 4.3±1.5* 4.1±0.9* 5.2±1.3* 6.2±0.7*骶管阻滞组 2 7 5.0±1.1 5.5±1.5 7.1±0.9 8.2±1.1 9.1±1.2 8.5±1.8

2.2 曲马多使用次数 苏醒后各时间点阴部神经阻滞组加用曲马多次数均明显少于骶管阻滞组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。组，表明该术后镇痛方式佳，与传统术后镇痛方式比较持续时间更长。此外，入组患儿均未出现尿潴留等相关并发症，两种镇痛措施均相对安全。

表3 两组各时间点曲马多使用次数比较（n）

3 讨论

小儿隐匿性阴茎术后可使用的镇痛技术主要包括阴部神经阻滞和骶管阻滞，其中骶管阻滞是最常用的方法。但由于存在骶管解剖变异，可直接导致穿刺失败，此外骶管阻滞可能导致并发症，如尿潴留、血管内注射等。小儿区域麻醉被认为是一种安全、方便、易操作，且并发症发生率较低的技术，阴部神经阻滞属区域麻醉，较骶管麻醉更简单[7]。Berde等[8]将阴部神经阻滞应用于小儿尿道下裂手术和包皮环切术后镇痛，获得了良好的效果。

以往阴部神经阻滞常用于成人手术麻醉，一般使用B超定位穿刺[9]。小儿神经B超显影要求较高，不易操作，故本研究参考文献[10]中提到的神经刺激仪定位法进行定位，操作成功率高。结果显示，阴部神经阻滞组在患儿苏醒后24小时内疼痛程度和各时间段曲马多使用次数均显著低于骶管阻滞