低浓度对比剂在肺动脉CTA中的应用

沈虹

（杭州市第三人民医院，浙江 杭州 310002）

肺动脉CTA（CTPA）是临床诊断肺动脉栓塞的主要方法[1]。如何降低CTPA检查中的碘摄入量是临床关注的热点[2]，常规使用剂量为40～70mL，浓度为350mgI/mL，但是在实际操作中发现，大量的对比剂残留在上腔静脉，既影响了图像质量，也增加了患者的碘摄入量，增加了碘对比剂过敏的潜在风险。本研究采用小剂量低浓度的方法进行造影，并分析其图像质量，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年1月-2018年1月因胸痛就诊、临床考虑为肺动脉栓塞的患者90例，其中男36 例，女 54 例，年龄 39-69 岁，平均（55±13）岁，身高 150～180cm，平均（163±4）cm，体质量 45～90kg，平均（72±6）kg。将90例随机分为常规组和低浓度组，每组各45例。两组间性别、年龄、体质量指数（BMI）差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 检查方法 采用Siemens SOMATOM Definition AS 128 CT机，均使用对比剂欧苏。常规组采用浓度为350mgI/mL的对比剂，低浓度组采用300mgI/mL对比剂，经高压注射器注射对比剂，用量均为1.5mL/kg，流速5mL/s，均使用 120kV，自动 MA 层厚为3mm，运用西门子的智能追踪功能将感兴趣区域（ROI）置于肺动脉主干，阈值设为100HU，当CT值达到阈值时自动扫描。将原始数据在工作站进行VR、CPR、MIP等处理。所有患者均知情同意。

1.3 评价方法

1.3.1 主观评价 （1）目测法评分。由3位有经验的高年资CT医师运用5分法目测图像质量，取平均值。标准[3]：清晰显示第6级肺动脉分支的为5分；清晰显示第5级肺动脉分支的为4分；清晰显示第4级（亚段）肺动脉分支的为3分；清晰显示第3级肺动脉分支的为2分；显示叶动脉、左右肺动脉干及肺动脉主干为1分。≥3分为合格。（2）上腔静脉伪影评分。无伪影0分；有伪影但是局限于上腔静脉周围为1分；伪影严重影响影像诊断（放射至右上叶肺动脉）为2分。

1.3.2 客观评价 所有患者横断面上测量肺动脉主干、右肺动脉、左肺动脉、胸壁脂肪，竖脊肌的CT平均值及其标准差，标准差代表图像噪声，图像信噪比（SNR）为肺动脉CT平均值/SD肺动脉，对比信噪比（CNR）为（肺动脉CT平均值-竖脊肌CT平均值）/SD胸壁脂肪（肺动脉CT平均值为肺动脉主干、右肺动脉、左肺动脉CT值的平均值；SD肺动脉为肺动脉主干、右肺动脉、左肺动脉CT值标准差的平均值），碘摄入量（mL/kg）为对比剂总量×浓度/体质量。

1.4 统计学处理 应用SPSS13.0软件包进行分析统计，运用独立样本t检验比较两组间的目测法评分、上腔静脉伪影评分、肺动脉CT平均值、SNR、CNR，以及碘摄入量。

图1 常规组。上腔静脉内（箭头）有大量对比剂残留，产生硬化束伪影，影响图像质量。

2 结果

客观评价中，低浓度组SNR、CNR低于常规组（P＜0.01），但肺动脉平均 CT 值高于常规组（P＜0.01），在针对肺动脉显示方面，低浓度组更有优势；主观评价中，所有检查者均能显示3-6级分支，两组图像质量目测法评分差异无统计学意义（P＞0.05），上腔静脉伪影评分，常规组大部分有伪影，且有些严重影响图像质量（图1），低浓度组基本无伪影，少部分有局限在上腔静脉周围的伪影（图2A），不影响图像质量和诊断，仍能清楚显示断肺栓塞的位置（图2B），三维重建能清晰显示各级分支（图2C）。碘摄入量低浓度组远少于常规组，差异具有统计学意义（P＜0.01），且常规组有3例发生轻度过敏反应（呕吐及皮疹），低浓度组中未发生此类反应。详见表2。

图2 低浓度组。2A:上腔静脉（箭头）中几乎没有对比剂残留；2B：清晰显示肺动脉栓塞的位置（箭头）；2C：三维重建能清晰显示各级分支。

表2 两组图像质量评分及定量分析结果比较（±s）

表2 两组图像质量评分及定量分析结果比较（±s）

与常规组比较**P＜0.01

主观评价（分）肺动脉C T值（H U） S N R C N R 碘摄入量（m L） 目测法评分 上腔静脉伪影评分常规组 4 5 3 5 0.4±7 0.2 4 0.1±2 5 0.1±9.3 4 1 1±1 5 3.7±0.4 1.1±0.4低浓度组 4 5 4 2 9.4±6 0.4** 2 7.2±3** 2 5.4±5.1** 1 3 0±1 5** 4.0±0.3 0.4±0.3**客观评价组别 n

3 讨论

肺动脉栓塞在临床上十分常见，具有较高的病死率和致残率。因其临床症状缺乏特异性，影像学检查是其诊断的主要依据[4]。目前临床上将X线肺动脉造影作为肺动脉栓塞诊断的 “金标准”。但X线肺动脉造影会对机体造成创伤，可能诱发严重并发症。近些年，随着多层螺旋CT的发展和临床推广，CT肺动脉成像广泛展开应用，对肺动脉栓塞的诊断具有较高的敏感性和特异性。

研究发现，不同浓度的对比剂会影响CT肺动脉的成像效果[5]。对比剂肾病是临床大量应用碘对比剂引起的严重并发症，需限量使用。但对比剂的剂量、浓度、跟踪触发技术等因素都会影响血管的增强显示，随着数据采集技术的进步，通过调节对比剂的剂量、浓度可增进血管的显示[6]。

肺动脉CTA的延迟扫描时间因人而异，与检查者的心功能等因素息息相关，目前主要方法有两种：小剂量团注和智能追踪。小剂量团注是指用较少剂量（一般为10mL）的对比剂进行测试得出肺动脉的时间浓度曲线，以此推算出正常剂量下肺动脉的峰值时间，再进行常规的检查。此方法采用高浓度对比剂以较快的速率以团注法注入血管内，不易被血液稀释，可使肺动脉保持较高的强化程度，采用同样的扫描速率，碘对比剂浓度越高，图像质量越好[7]。但机体摄入的碘含量越高，反应及心、肾功能不全的风险也越大。故本文常规组采用智能追踪的方法，然而又因各人延迟扫描时间的差异（通常为7～10秒），上腔静脉中经常堆积大量的对比剂而产生伪影，造成血管狭窄或栓塞的假象，使图像的分辨率受影响（图1）。因此增加碘对比剂浓度并不是一个好方法。

众所周知，对比剂主要通过维持肺动脉内的碘浓度来达到强化效果，碘本身具有高渗性、粘滞性及化学毒性，对人体可产生胃肠道反应、加重心功能不全及肾毒性，且剂量越大，产生毒副反应的几率及毒性程度越大[8-9]。

本文采用低浓度的对比剂，改善了因对比剂用量过多导致上腔静脉中聚集对比剂而影响图像质量的情况，而且降低了患者的碘摄入量，对潜在肾功能损害及心功能低下者都是较好的选择。表1提示，虽然低浓度组SNR、CNR低于常规组 （均P＜0.01），说明总体图像显示质量上低浓度组不及常规组清晰，但低浓度组肺动脉CT平均值高于常规组（P＜0.01），肺动脉CT值越高，意味着增强效果越好，对于显示肺动脉情况更有针对性，能更好地诊断肺动脉栓塞。常规组和低浓度组的图像质量目测法评分差异无统计学意义（P＞0.05），低浓度组经三维VRT重建，也同样可以清晰显示各级分支SNR（图2C）。同时，低浓度组上腔静脉伪影大大减少，同时因患者碘摄入量较少，减轻了肾脏的负担。常规组有3例发生了不同程度的过敏反应（轻度的呕吐、皮疹），而低浓度组无不良反应病例发生。故应用低浓度对比剂可以在不降低针对肺动脉显示的影像质量前提下又降低了碘的摄入，减少了对比剂引起的不良事件发生，值得推广。