B超引导与传统手法阴部神经阻滞治疗女性阴部神经痛的比较

贺豪杰 郭红燕 韩劲松 李水清 白志勇

(北京大学第三医院妇产科，北京 100083)

·临床研究·

B超引导与传统手法阴部神经阻滞治疗女性阴部神经痛的比较

贺豪杰 郭红燕*韩劲松 李水清①白志勇②

(北京大学第三医院妇产科，北京 100083)

目的 探讨B超引导阴部神经阻滞(pudendal nerve block，PNB)与传统阴部神经阻滞治疗女性阴部神经痛的疗效。 方法 回顾性分析2012年11月～2016年8月在我院就诊并接受阴部神经阻滞的40例阴部神经痛的资料，其中19例行B超引导下阴部神经阻滞(B超组)，21例行传统阴部神经阻滞(传统组)。根据疼痛缓解情况进行1～3次神经阻滞。治疗前、第一次治疗后24 h和治疗结束3个月采用视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)评估疼痛情况。 结果 2组第一次治疗后24 h、治疗结束后3个月的疼痛VAS均显著低于治疗前(P=0.000)，B超组治疗后24 h疼痛VAS较传统组更低(Z=-2.451，P=0.014)，治疗后3个月2组无显著性差异(Z=-0.542，P=0.588)。主要不良反应及并发症：臀部及下肢麻木在B超组为31.6%(6/19)，传统组为0(0/21)，二者差异有统计学意义(Fisher检验，P=0.007)；头晕在B超组为5.3%(1/19)，传统组为38.1%(8/21)，二者差异有统计学意义(χ2=4.427，P=0.035)。 结论 B超引导与传统手法阴部神经阻滞治疗女性阴部神经痛均有效，2组在治疗结束后3个月疼痛治疗效果无显著差异。

阴部神经痛； 慢性盆腔痛； 阴部神经阻滞； B超引导下神经阻滞

阴部神经痛(pudendal neuralgia，PN)定义为阴部神经分布区域的疼痛[1]，为女性慢性盆腔痛(chronic pelvic pain，CPP)的重要原因之一。阴部神经阻滞是诊断和治疗阴部神经痛的主要方法。妇产科医师在会阴侧切或会阴裂伤缝合时，常采用传统手法的阴部神经或会阴神经阻滞，即在膀胱截石位以一手在阴道内指示坐骨棘行经会阴阴部神经阻滞，不需要B超引导，操作简便、经济，可同时进行疼痛扳机点注射，但通常需要由有经验的妇产科医师完成，而阴部神经痛患者可能就诊于疼痛科、康复科等，医师没有经阴道操作经验。随着影像学的发展，可以采用经臀大肌途径，通过辅助定位进行操作，包括X线、荧光镜、B超或CT等[2]。X线及CT引导下神经阻滞因有射线而限制了其应用，尤其需多次阴部神经阻滞者，故B超引导下神经阻滞更为常用。理论上B超引导较传统手法阴部神经阻滞定位更为准确，但没有文献对两种方法进行比较。本研究回顾性分析2012年11月～2016年8月我院门诊就诊行阴部神经阻滞的40例阴部神经痛资料，其中19例行B超引导下阴部神经阻滞(B超组)，21例行传统阴部神经阻滞(传统组)，比较2组治疗效果及不良反应，为选择更好的治疗手段提供依据。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

每位患者就诊前填写详细的慢性盆腔痛问卷(pelvicpain.org)。此问卷由国际慢性盆腔痛协会问卷翻译而制定，包括患者主观回忆什么事件导致疼痛，疼痛的部位、发作时间、频率、性质，疼痛与月经、体位、排尿、排便的关系，创伤、手术史，既往针对疼痛的治疗情况及治疗效果。

患者就诊时再详细询问和补充病史，特别是既往的生活习惯，如长期骑自行车或体操锻炼等可能压迫会阴部位。每种疼痛的情况均用视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)进行评估。

查体包括胸、腹、背部的扳机点检查，腰大肌试验，各关节压痛、活动度等检查，及不同体位包括俯卧位、仰卧位及站立位的检查。盆腔检查不提倡直接进行妇科常规的双合诊及三合诊检查，而是在进行窥器检查前先进行外阴检查及阴道的单指检查。外阴检查包括外阴皮肤黏膜检查及分泌物检查，外阴捏痛，棉签试验、牙签试验评估外阴的感觉。单指检查包括膀胱区、梨状肌、闭孔肌及肛提肌的张力、触痛，以及阴部神经管的压痛情况。然后再进行窥器检查及双合诊检查。

诊断标准：符合阴部神经痛Nantes标准的前4条[1](第5条为阴部神经阻滞有效)：①主诉为外阴、阴蒂、阴道、肛门痛或性交痛；②坐位疼痛加重；③卧位减轻，夜间不被疼醒；④无感觉缺失，查体坐骨棘压痛阳性或阴部神经管压痛阳性。

病例选择标准：由阴部神经痛导致的慢性盆腔痛严重影响生活，药物等治疗无效。

共40例，就诊于妇科21例，疼痛科19例。19例有痛经或绝经前有痛经症状，12例同时伴排尿相关疼痛，17例有会阴侧切或阴道手术操作史。查体：40例均有阴部神经管压痛，17例棉签试验阳性，21例牙签试验阳性。既往均未进行神经阻滞治疗。操作者根据自己的经验选择神经阻滞方式，妇科医师均采用传统手法行阴部神经阻滞(传统组，n=21)，疼痛科医师采用B超引导下阴部神经阻滞(B超组，n=19)。2组一般资料比较见表1。2组年龄、病程、治疗前疼痛评分及伴随症状、查体方面无显著差异(P>0.05)。

表1 2组一般资料比较

1.2 神经阻滞方法

B超引导下阴部神经阻滞：俯卧位，B超引导下经臀部(经臀大肌途径)用22G长12 cm穿刺针，以坐骨棘为指示点，避开阴部动静脉，在骶棘韧带及骶结节韧带之间注入0.2%罗哌卡因10 mg、复方倍他米松(得宝松)0.5 mg及生理盐水共10 ml(双侧阴部神经阻滞，每侧5 ml)。

传统阴部神经阻滞：膀胱截石位，左手中指、示指置阴道内指示坐骨棘，右手拿22G长12 cm穿刺针，坐骨结节稍内侧为穿刺点，向左手指示坐骨棘处进针，回抽无血后，注入0.2%罗哌卡因10 mg、复方倍他米松(得宝松)0.5 mg及生理盐水共10 ml(双侧阴部神经阻滞，每侧5 ml)。

神经阻滞后1周根据疼痛缓解情况决定是否需要再次进行神经阻滞，共进行1～3次神经阻滞。

1.3 疗效评价指标

1.3.1 疼痛治疗效果 每次神经阻滞后24 h及治疗结束后3个月进行疼痛VAS评分，0为无痛，10为剧痛。

1.3.2 不良反应及并发症 神经阻滞药物罗哌卡因主要不良反应及并发症包括过敏反应、头晕、低血压；如药物注射至坐骨神经周围可能出现臀部、大腿麻木及运动障碍。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 疼痛治疗效果

见表2。2组间进行神经阻滞次数无显著差异(P>0.05)，2组第一次治疗后24h、治疗结束后3个月的疼痛VAS明显低于治疗前(P=0.000)，B超组治疗后24hVAS低于传统组，治疗后3个月2组无显著性差异。

表2 2组治疗次数、治疗前后疼痛VAS比较

2.2 并发症

见表3。B超组下肢、臀部麻木发生率高(P<0.05)，传统组头晕发生率高(P<0.05)，2组耳鸣、瘀斑发生率无显著性差异(P>0.05)。B超组6例下肢、臀部麻木，阻滞完成后即出现，20～40 min后逐渐消失，1例头晕，无明显血压下降；传统组无一例臀部、下肢麻木，8例头晕，均无血压下降，神经阻滞后5 min内出现，持续5～20 min后恢复。2组均无感染、血肿形成。

表3 2组并发症比较[n(%)]

*Fisher检验

3 讨论

3.1 阴部神经阻滞治疗女性慢性盆腔痛的适应证

阴部神经为躯体感觉神经，由S2、S3、S4神经前支组成，与阴部内动脉伴行，自梨状肌下缘离开骨盆，再绕过坐骨棘后方经坐骨小孔重返盆腔，并于肛提肌下方沿坐骨肛门窝的外侧壁穿过阴部管达会阴部。其在坐骨直肠窝内发出以下分支：会阴神经、直肠下神经、阴蒂背神经[3]。在阴部神经走行部位有卡压、外伤、炎症刺激等均可造成阴部神经痛。所以阴部神经痛可能由于中枢神经疾患、神经通路或终端器官疾病引起。坐骨棘骨折、骑自行车、感染、神经支配区域的外科操作或血供受到影响均可能成为阴部神经痛的病因。阴部神经可能在骶棘韧带和骶结节韧带之间或经阴部神经管的时候受到卡压。神经也可能因盆底肌肉过度活动而受到压迫。重要的是需要考虑到终末器官病理情况，如肿瘤、子宫内膜异位症、慢性便秘或脱垂均可引起神经的压迫或过度伸展，而神经根水平的卡压很少引起阴部神经痛[2]。然而，遗憾的是很多阴部神经痛患者就诊于多个科室的不同医生，得到不同诊断并且尝试一系列药物或物理治疗而不缓解，也无法得到影像学依据，腹腔镜检查及结直肠检查通常阴性[4]。尚无文献报道阴部神经痛的发生率[1]。我院报道的225例慢性盆腔痛病因分析中，阴部神经痛占5.3%[5]。

阴部神经阻滞用于可疑阴部神经卡压引起的阴部神经痛的诊断，同时起到缓解疼痛的治疗作用[6]。预测神经阻滞是否有效的关键是疼痛部位是否在该神经支配范围内，所以相关问诊、查体至关重要。阴部神经痛患者常有阴部神经压迫的诱因，如长期骑自行车、体操运动、产伤等，这类患者常以会阴痛或性交痛为主诉。会阴痛坐位时加重，卧位减轻，坐在马桶上(中空，减少对阴部神经压迫)可以减轻，通常白天症状重，晚上减轻。伴随症状有尿急、便秘及性交痛等。查体棉签试验、牙签试验(阴部神经在外阴区域的3个分支)阳性，阴部神经管压痛阳性。符合以上病史及查体特征者行阴部神经阻滞往往可得到良好的效果。

3.2 神经阻滞方法及效果探讨

因阴部神经穿出梨状肌后绕过坐骨棘，再经坐骨小孔返回盆腔，坐骨棘这一骨性标志是大多数人参考的阴部神经阻滞标识点。McDonald等[7]在CT引导下精确定位坐骨棘，对26例阴部神经痛的女性患者在CT引导下行阴部神经阻滞，每月1次，连续5次，治疗后16例(62%)疼痛缓解。金莹等[4]关于CT引导下阴部神经阻滞的报道中，将穿刺针定位于坐骨棘最高点，25例全部成功阻滞。Filler等[8]报道在MR引导下行阴部神经阻滞。Choi等[9]采用C臂机、荧光镜引导下对阴部神经阻滞进行定位及注射药物。Bellingham等[10]的一项随机对照试验包括23例双侧阴部神经阻滞，一侧在荧光镜引导下进行，另一侧在B超引导下进行，结果显示B超下阴部神经阻滞可达到与荧光镜引导相同的效果，而B超没有CT及C臂机的射线辐射问题。

但对妇产科医生而言，可取膀胱截石位，经阴道指示进行阴部神经阻滞，并且这一技术在会阴侧切中运用娴熟，所以也有妇产科医师不经CT、B超引导进行阴部神经阻滞[11]。尚无比较B超引导下神经阻滞与传统阴部神经阻滞效果的报道。本研究结果显示，2组疼痛评分在治疗后24 h及治疗后3个月均较治疗前显著降低，但治疗24 h B超引导下阻滞似乎能达到更好的阻滞效果，3个月后，2组均较治疗前疼痛减轻，但疼痛减轻程度不及治疗刚结束时显著，且2组间疼痛减轻效果无明显差异。二者间是否有差异尚需要大样本长期随访的随机对照试验加以证实。

B超引导下阴部神经阻滞主要不良反应及并发症为臀部及下肢麻木，这可能与患者俯卧位经臀部入路，阻滞坐骨神经有关；而传统阴部神经阻滞主要副作用为头晕，可能与经会阴、阴道入路，会阴区血供丰富，神经阻滞过程中部分局麻药进入血循环有关。

综上所述，神经阻滞继药物、手术治疗后成为疼痛治疗的第3种手段，其机理与阻断疼痛恶性循环，阻断疼痛致敏通路有关。B超引导与传统手法阴部神经阻滞治疗阴部神经疼痛短期效果无显著差异，均具有无射线特点；B超引导下神经阻滞采用俯卧位，从臀部入路，优点是除妇产科医师外无阴道操作经验的医师如疼痛科、泌尿外科医师等亦可进行操作，下肢麻木等误阻滞坐骨神经为其主要副作用；传统阴部神经阻滞更经济，并且同时能对阴道及盆底肌肉疼痛扳机点进行阻滞，但需膀胱截石位，并由有经验的妇产科医师进行操作。

1 Labat JJ,Riant T,Lassaux A,et al.Adding corticosteroids to the pudendal nerve block for pudendal neuralgia: a randomised,double-blind,controlled trial.BJOG,2017,124(2):251-260.

2 贺豪杰,郭红燕,韩劲松,等.B超引导下神经阻滞治疗女性慢性盆腔痛.中国微创外科杂志,2016,16(12):1085-1088.

4 金 莹,郭红燕,韩劲松,等.225例女性慢性盆腔痛的病因分析及诊治探索.中国疼痛医学杂志,2015,21(4):279-283.

5 金 莹,贺豪杰,郭红燕.神经阻滞疗法治疗慢性盆腔痛及痛经.实用妇产科杂志,2014,30(8):582-585.

6 Stav K,Dwyer PL,Roberts L.Pudendal neuralgia.Fact or fiction?Obstet Gynecol Surv,2009,64(3):190-199.

7 McDonald JS,Spigos DG.Computed tomography-guided pudendal block for treatment of pelvic pain due to pudendal neuropathy.Obstet Gynecol,2000,95(2):306-309.

8 Filler A.Diagnosis and management of pudendal nerve entrapment syndromes：impact of MR neurography and open MR-guided injections.Neurosug Q,2008,30(9):1-6.

9 Choi SS,Lee PB,Kim YC,et al.C-arm-guided pudendal nerve block:a new technique.Int J Clin Pract,2006,60(5):553-556.

10 Bellingham GA,Bhatia A,Chan CW,et al.Randomized controlled trial comparing pudendal nerve block under ultrasound and fluoroscopic guidance.Reg Anesth Pain Med,2012,37(3):262-266.

11 Vancaillie T,Eggermont J,Armstrong G,et al.Response to pudendal nerve block in women with pudendal neuralgia.Pain Med,2012,13(4):596-603.

(修回日期：2017-01-17)

(责任编辑：王惠群)

Ultrasound-guided Versus Traditional Pudendal Nerve Block for Female Pudendal Neuralgia

HeHaojie,GuoHongyan,HanJinsong,etal.

DepartmentofObstetrics&Gynecology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

GuoHongyan,E-mail:bysyghy@163.com

Objective To investigate the efficacy of ultrasound-guided versus traditional pudendal nerve block for female pudendal neuralgia. Methods Clinical data of 40 patients with pudendal neuralgia who had received pudendal nerve block therapy between November 2012 and August 2016 were collected. We performed ultrasound guided pudendal nerve block in 19 patients and traditional pudendal nerve block in 21 patients. According to the degree of pain relief, 1 to 3 times of block were performed for each patient. The pain was assessed with visual analog scale (VAS) before and after nerve block therapy. Results The VAS was decreased significantly in both groups at 24 hours and 3 months after therapy (P=0.000). The ultrasound group had more significant effect at 24 hours after therapy than the traditional group (Z=-2.451,P=0.014). The VAS had no significant difference between the two groups 3 months after therapy (Z=-0.542,P=0.588). The incidence of numbness of the hip and legs was 31.6% (6/19) in ultrasound group, which was significant higher than the traditional group [0 (0/21)， Fisher’s Exact Test,P=0.007]. The incidence of dizziness was 38.1% (8/21) in the traditional group, which was significant higher than the ultrasound group [5.3% (1/19)，χ2=4.427,P=0.035]. Conclusions Both ultrasound-guided and traditional pudendal nerve block for pudendal neuralgia are effective. No significant difference is found in short time effect (3 months) between the two groups.

Pudendal neuralgia; Chronic pelvic pain; Pudendal nerve block; Ultrasound-guided nerve block

，E-mail：bysyghy@163.com

A

1009-6604(2017)02-0151-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.02.013

2017-01-04)

①疼痛科

②超声科