早期胃癌的内镜下特征分析

缪艳霞

摘要 目的：探讨早期胃癌的内镜下特征。方法：收治经胃镜检查发现并经病理确诊的早期胃癌患者180例和进展期胃癌患者785例，对比、分析早期胃癌的内镜下特征。结果：早期胃癌癌灶多位于胃窦部（34.6%），镜下形态分类以O-Ⅱc型最多见（55.4%）；白光内镜下病灶可见色调发红97处（74.6%），具有清晰的边界121处（93-1%），边缘部有明显“毛刺征”46处（35.4%），具有明显不规则的表面形态或颜色116处（89.2%），表面可见并发的溃疡35处（26.9%），可见自发性出血57处（43.8%），周边背景黏膜有肠化萎缩改变108处（83.1%），表面可见白色不透明物质23处（17.7%），病理分型以分化型为主（90.8%）；胃癌癌灶多位于胃底/贲门（39.1%），病理分型以未分化型为主（81.3%）。两者在病变分布和病理分型构成方面差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：清晰的边界和表面不规则是早期胃癌的重要内镜下特征，胃镜检查时重视上述特点的观察将有助于早期胃癌的发现和诊断。

关键词 胃镜检查；早期胃癌；进展期胃癌；病理形态学

胃癌是严重危害人类健康的消化道恶性肿瘤，在全球范围内病死率居恶性肿瘤的第2位。早期胃癌无论有无淋巴结转移，癌细胞局限于黏膜层或黏膜下层（T0期）。早期胃癌经治疗后5年生存率>90%，而进展期胃癌的5年生存率仅30%。目前，日本和韩国胃镜下检出的早期胃癌占全部胃癌的比例均>50%，而我国<10%，大部分胃癌患者确诊时已为进展期。本研究探讨了早期胃癌内镜下的形态特征，目的是为提高我国早期胃癌内镜下检出率提供参考依据。

资料与方法

2012年2月-2017年2月收治在本院消化内科行胃镜检查患者的病历资料，根据内镜切除或外科切除术后病理结果，筛选出早期胃癌和进展期胃癌患者，并行对比、分析。

早期胃癌定义：无论有无淋巴结转移的任何浸润性腺癌，其局限于黏膜层或黏膜下层。进展期胃癌定义：浸润至固有肌层或超过固有肌层。

方法：①内镜下形态分析：根据巴黎分类标准，将早期胃癌的内镜下形态分为0-I（0-I p、0-I s）、0-Ⅱ（O-Ⅱa、0-Ⅱb、0-Ⅱc）和0-Ⅲ型。统计、分析早期胃癌的发生部位，以及普通白光内镜下病灶的色调、是否具有清晰的边界、是否有不规则的浸润性改变出现于边缘部（“毛刺征”）、表面（包括形态和颜色）是否规则、有无改变的周边黏膜背景、表面有无溃疡、是否可以观察到自发性出血、表面有无白色不透明物质等特征。分析窄带成像（NSI）放大内镜和靛胭脂染色在早期胃癌诊断中的价值，包括NBI放大内镜下是否观察到病灶微血管、微细结构的肿瘤性改变以及与周边非瘤组织的界限，在突出显示病灶边界及其表面形态变化中靛胭脂染色的作用。

病理分型分析：根据内镜切除或外科切除术后病理结果，将胃癌分为分化型（中～高分化的管状腺癌或乳头状腺癌）和未分化型（低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌）。

统计学方法：采用SPSS 13.0统计软件处理。计数资料以构成比或率（%）表示，比较行x2检验；以（x±s）表示计量资料，行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

内镜下胃癌检出情况：2012年2月-2017年2月共行胃镜检查56 241例次，内镜下发现并经病理确诊的早期胃癌病灶180处（176例患者180例次检查）、进展期胃癌病灶785处（780例患者785例次检查），胃癌的总体检出率1.48%（965/65 328）。其中早期胃癌的检出率0.28%（180/65 328），早期胃癌检出例次占胃癌总检出例次的18.65%（180/965）。

早期胃癌的内镜下特征分析：180例早期胃癌患者中多原发早期胃癌16例（8.4%），其中存在2处早期胃癌病灶9例，存在3处早期胃癌病灶1例。①分布部位：胃窦部早期胃癌所占比例最高（34.6%），其余依次为胃底/贲门（23.8%）、胃角（21.6%）和胃体（20.0%）。按胃大弯、前壁、小弯、后壁4象限细分后，胃底/贲门后壁早期胃癌所占比例最高（14.6%），其次为胃角小弯（13.1%）和胃窦大弯（10.80%），见表1。②病灶大小：直径0.3～2.3 cm，平均（1.8±1.0）cm。其中，微小胃癌（<0.5 c m）共14处（7.7%），小胃癌（0.5～1.0 cm）共43处（23.8%）。③内镜下形态分类，0-I p型2处（1.5%）、0-I s型15处（11.5%1，0-Ⅱa型29处（22.3%）、0-Ⅱb型11处（8.5%）、0-Ⅱc型72处（55.4%），0-Ⅲ型1處（0.80%）。其中，0-Ⅱc型所占比例最高，0-Ⅲ型最低。0-Ⅰ型中增生性息肉癌变6处。④白光内镜下特征：病灶色调发红134处（74.6%），发白23处，红白相间10处；具有清晰的边界167处病灶（93.1%），无明显边界9处；边缘部有明显“毛刺征”16处病灶（35.4%），无“毛刺征”84处；具有明显不规则的表面形态或颜色161处病灶（89.2%），未见明显不规则表面14处；表面可见并发的溃疡49处病灶（26.90%），未见明显溃疡95处；可见自发性出血79处病灶（43.8%），未见自发性出血73处；病灶周边背景黏膜有肠化，萎缩改变150处（83.1%），无明显黏膜背景变化30处；病灶表面可见白色不透明物质32处（17.7%），表面未见白色不透明物质146处病灶。⑤靛胭脂染色及NBI放大内镜下表现：病灶因白光内镜下难以判断边界及表面结构行靛胭脂染色19处，其中染色后可见清晰的边界16处（84.2%，16/19），染色后仍无法判断边界（均0-Ⅱb型）3处。病灶行NBI放大内镜检查43处，病灶与周围非肿瘤组织的界线均能见到，均符合NBI放大内镜下早期胃癌的诊断标准（明确的界线，加上不规则的微细结构和/或微血管），其中16处（37.2%，16/43）仅可见到不规则的微细结构，仅可见到不规则的微血管21处（48.18%，21/43），6处（13.95%，6/43）同时可见不规则的微细结构和微血管。endprint

早期胃癌与进展期胃癌的比较：早期胃癌患者119例，男89例、女30例，平均年龄（64.5±12.1）岁；进展期胃癌患者695例，男528例，女167例，平均年龄（62.2±13.0）岁。两者在患者性别构成（P=0.781）及平均年龄（P=0.313）方面差异均无统计学意义。①分布比较：695例进展期胃癌患者共检出695处进展期胃癌病灶，其中胃窦癌215处，胃角癌76处，胃体癌132处，胃底/贲门癌272处，以胃底/贲门部所占比例最高（39.1%）。进展期胃癌与早期胃癌在病灶分布方面差异有统计学意义（P=0.001）。②病理分型比较：进展期胃癌病灶695处中，未分化型565处（81.30%），分化型130处（18.7%）；而在早期胃癌病灶130处中，分化型118处（90.8%），未分化型12处（9.2%）。进展期胃癌与早期胃癌在病理分型构成方面差异有统计学意义（P=0.000）。

讨论

本研究以早期胃癌内镜下形态特征为基点，以期掌握其形态特征，提高早期胃癌的诊断水平。

在我们统计的早期胃癌形态特征中，清晰的边界（93.1%）和表面不规则（89.2%）是早期胃癌最常见的特点，提示这两点是诊断早期胃癌最重要的依据。目前认为萎缩性胃炎是肠型胃癌的重要癌前疾病，我们发现83.1%的早期胃癌患者癌灶周围黏膜具有类似萎缩的表现，所以在胃镜检查时遇到萎缩性胃炎的患者应提高警惕并加强随访。异常的血管生成是肿瘤的特征之一，肿瘤病变区域易因富含血管而发红，而色调发白则可在未分化型癌或浸润较深的癌中得以表现。本研究中我们发现74.6%的早期胃癌病灶表现为色调发红，17.7%（23/130）的表现为色调发白，7.7%（10/130）的表现为红白相间，提示色调的变化可为发现和诊断早期胃癌提供依据。新生的肿瘤血管不具备完整的血管壁，这会导致自发出血。研究发现早期胃癌的自发出血比例43.8%。不规则浸润性的边界是肿瘤细胞浸润性生长的表现之一，即“毛刺征”。本研究中早期胃癌出现“毛刺征”的比例35.4%。毛刺征、自发性出血等表现也为早期胃癌的诊断提供了一定依据。

NBI放大内镜可以更清晰地观察病变微血管及微细结构的变化。据报道，NBI放大内镜检查对早期胃癌的诊断准确率、敏感度、特异度分别为98.1%、85.7%和99.4%。因此，可以利用NBI放大内镜观察可疑病灶及提高早期癌的检出率。本研究中，早期胃癌病灶行NBI放大内镜检查共有43处，明确的界线和病灶不规则的微血管/微细结构均可以被观察到，符合NBI放大内镜下早期胃癌的诊断标准。

胃癌的病因较多，胃内广泛的萎缩性炎症和肠化为胃癌同时或异时多源发提供了条件。另外术后10年的残胃胃癌发病率较高，胃镜检查时应特别注意观察，这些现象提醒我们，对既往有胃癌病史和胃大部切除术史的患者（其中胃癌病史包括早期胃癌），行胃镜检查时要特别注意观察是否存在早期胃癌及多發早期胃癌。

进展期胃癌以胃底贲门部多见，提示对此部位进行更仔细的观察，防止漏诊早期胃癌。此外，本研究中绝大部分早期胃癌为分化型癌（90.8%），这与文献报道一致；进展期胃癌多以未分化癌为主，而早期胃癌以分化型癌为主，两者之间的显著差异，可能是由分化型胃癌在进展过程中向未分化型癌转变所引起，但也可能是未分化型早期胃癌易于漏诊，提示胃镜检查时对未分化型早期胃癌的检查要注意。

综上所述，提高早期胃癌的诊断并进行ESD是提高胃癌治愈率的重要手段，我们通过对119例早期胃癌患者的130处早期癌灶的回顾性分析，白光内镜下清晰的边界和表面不规则是早期胃癌最常见的特点。在胃镜检查时应重视这些特点，同时警惕萎缩性胃炎、既往有胃癌病史和胃大部切除术史患者存在早期胃癌的可能，并尽量利用NBI放大内镜和靛胭脂染色，将有助于提高胃癌的治愈率。endprint