社区脑卒中患者的管理

张惊　范方惠

摘要 社区脑卒中患者的管理是现阶段社区康复的主要内容之一。通过社区三级管理模式，为卒中患者建立长期管理模式，可有效降低脑卒中患者的复发率与死亡率。

关键词 脑卒中；社区；管理

脑卒中属于威胁人类生命及健康的常见病和多发病，社区脑卒中患者的管理是现阶段社区康复的主要内容之一。本文将分析社区脑卒中患者管理的临床研究，分析当前脑卒中患者社区管理的最佳模式，为更好地开展接下来的社区康复工作提供重要的依据，同时为更好地提升脑卒中患者的后期生存质量、降低患者的复发率及病死率探寻更有效的举措。

社区脑卒中患者的管理意义

相关调查显示，国内大约有750多万的脑卒中患者，同时每年都会有新发的脑卒中患者多达250万人，一旦发生脑卒中，即便拥有70%～80%的存活率，也会遗留瘫痪、失语及认知障碍等问题。在多种因素的影响下，患者无法及时接受长时间的治疗，即便是接受长时间的治疗，患者也无法正常地回归家庭和社会，从而严重影响了全面的康复效果。很多患者会在病情逐渐稳定之后，回归家庭和社区。脑卒中患者在后期还是需要接受大量的维挣l生或终身性康复治疗的，从而更好地巩固并延续在医院内康复治疗的效果，这样做的目的就是避免加重功能障碍，导致脑卒中的复发，增加病死率。

社区脑卒中患者的管理内容

脑卒中的康复管理涉及多种学科及多个部门之间的合作，内容包含脑卒中的康复体系及相应的康复流程，同时也有二级预防及健康教育。现阶段，社区脑卒中患者的管理包括以下4个方面的内容。

评估阶段：根据患者的实际『青况，结合脑卒中发生的危险因素加以评估。在2010年，《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》推荐使用了Essen脑卒中危险评分及ABCDE评分方式，以更为科学的方式判断患者的危险程度，同时根据患者的不同情况，结合方式与措施，在适合的治疗强度中，改变不科学的生活方式，改善饮食结构，加以适当运动等，有效减少了患者脑卒中的复发。

康复训练：脑卒中的特点就是障碍与疾病共存，因此康复的过程应该和治疗的过程共同推进，由此使患者更及时地恢复健康。多数脑卒中患者会遗留众多的功能障碍，如运动、感觉和语言障碍等，因此对脑卒中患者的病情评价不能仅仅依靠危险因素的评估，还需要重视患者运动功能评估和语言功能评估等。根据相关的评估结果，制定出科学、合理的针对性、个体化治疗方案。

管理流程：脑卒中的三级康复属于国家现阶段推广的脑卒中康复治疗体系，在社区一级康复中，患者需要在社区卫生服务中心进行康复治疗。对没有条件去康复站的患者，需要医生提供上门康复治疗和指导，在回归家庭后继续锻炼，从而达到社区三级康复水平。患者在出院之后，社区康复医生应该在医院和康复中心的基础上，对需要继续在社区康复的患者，应该根据患者的居住环境制定出合理的康复计划，从而展开有计划的训练。在接受社区康复治疗的同时，还需要社区医生对患者及家属进行康复教育，从而开展脑卒中的二级预防。如果没有社区康复条件，社区医师可以依靠电话、门诊等方式，定期开展随访工作。如果患者的功能已经达到了平台期，则需要适当进行康复宣教，让患者可以在家中进行常规训练并维持相应的功能。

随访再评估：社区脑卒中患者需要接受定期的随访及评估，需要每个月接受1次评定，同时每3个月随访1次，接受专业康复团队的全面评估。随访及评估的主要内容是对患者肢体的功能状态、生活自理能力及生存质量等加以评估，与此同时，还需要针对患者的具体情况，适当对评估内容加以调整，从而保证评估结果的准确性。

社区脑卒中患者的管理方式

相关的调查显示，脑卒中患者在发病之后，1年内的复发率达到了6.6%～8.0%，在2～5年內复发率是25%～33%。复发性卒中患者30天内的死亡率是20%～30%。现阶段，社区脑卒中患者的管理多是针对患者心脑血管疾病相关的危险因素加以分析，如对高血压、糖尿病及其服药情况等进行管理，但是没有对后期的康复情况进行规范管理。

三级管理模式：三级管理模式就是对社区管理最有效的保障，康复治疗属于社区管理的核心。脑卒中患者接受的三级管理就是将康复管理延续至出院之后，从而形成脑卒中患者有效的康复管理模式，促进脑卒中患者各项功能的恢复，合理提升患者的生存质量，及时降低相应的医疗费用，保证在最大程度上发挥出社区脑卒中管理的团队作用，实现良好的经济与社会效益。

卒中单元管理：脑卒中单元能够有效提升患者的功能恢复程度，及时降低相应的病死率及致残率。脑卒中单元被引入社区管理，在社区防治小组基础之上，搭配康复医师和康复治疗技术人员，从而更好地开展相应的专业康复训练。脑卒中管理小组能够直接和患者实现对接，根据他们实际的情况，采取合理的措施，对出院之后未接受随访的患者，开展定期与不间断的随访，保证每3个月随访1次，从而减少脑卒中患者的复发及再入院。

社区脑卒中患者的管理体会

脑卒中属于一种高复发的疾病，如果患者在接受治疗之后出现复发，极易出现致残、致死的情况。因此，作为一名社区医生，在社区管理中，可以帮助患者提供更方便、价廉、综合有效的康复服务，特别是为患者提供后期康复训练，这个过程能够有效降低卒中复发率及病死率，更好地保证患者的身心健康。管理在社区脑卒中患者后期康复治疗中很是关键，能够直接影响到患者的后期生存质量。相关的研究证实，脑卒中患者只要积极接受管理，就可以有效降低复发率与死亡率，也就说明对社区脑卒中患者的管理很有必要。

建立出院后的卒中患者最佳管理模式，结合评估筛选及制定治疗方案，开展定期的健康教育及随访，从而建立脑卒中患者长期管理模式。endprint