内镜黏膜下剥离术在治疗早期胃癌及癌前病变中的应用

周智诚++黄神安++付唆林

[摘要] 目的 研究使用内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌及癌前病变的临床效果。 方法 将我院收治的40例早期胃癌及癌前病变的患者按其意愿分为对照组和试验组，分别采用常规外科开放手术和内镜黏膜下剥离术实施治疗。观察两组患者的手术时间、手术期间实际出血量、住院期间总费用、术后恢复时间、术后并发症以及术后随访。 结果 试验组患者的手术时间、手术期间实际出血量、住院期间总费用明显少于对照组；而试验组患者术后恢复时间、术后并发症也明显少于对照组。术后随访半年两组患者均无复发。 结论 应用内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌及癌前病变临床效果非常显著。

[关键词] 内镜黏膜下剥离术；早期胃癌；癌前病变；并发症

[中图分类号] R735.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）27-0087-04

胃癌是我国常见的恶性肿瘤，早期胃癌多无特异性症状，当临床症状明显时，病变已属晚期，其在癌症的死因中居2位[1]。手术切除是治疗早期胃癌的基本手段。早期胃癌漏诊率高，到发现时已有转移，手术效果差，术后5年生存率约25%[2]，所以必须加强早癌的筛查。目前，胃镜结合病理组织学检查是诊断早期胃癌的有效手段。

本研究将系统全面地分析、归纳在我院诊治的早期胃癌及癌前病变患者内镜下的治疗，以及患者的愈后、治疗费用、局部淋巴结及其他脏器转移、复查内镜下表现等，为临床上治疗该类疾病提供帮助和参考。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2010年6月1日～2015年2月28日我院收治的40例早期胃癌或癌前病变患者。与患者及家属交待行ESD或普外科手术治疗的优缺点，按照患者意愿分为两组，对照组行外科手术治疗，试验组行内镜下ESD治疗。对照组21例患者中男11例、女10例；患者年龄26～81岁，平均（52.8±2.6）岁；体重45～81 kg，平均（54.4±0.6）kg；胃镜活检病理诊断高级别上皮内瘤变9例，早期胃癌12例。试验组19例患者中男9例、女10例，患者年龄25～79岁，平均（51.6±2.7）岁，体重43～79 kg，平均（53.9±0.7）kg；胃镜活检病理诊断高级别上皮内瘤变11例，早期胃癌8例。两组患者一般资料组间无显著差异（P>0.05）。试验组患者如ESD术后，标本病理边缘阳性，则追加外科手术。

病例入选标准：①患者胃镜活检病理诊断高级别上皮内瘤变或早期胃癌；②各主要脏器功能表现良好；③患者及家属自愿参与，自由入组。

1.2方法

1.2.1 器械 内镜黏膜下剥离术所需要器械：富士胃镜、海博刀系统、富士双腔镜、超声小探头（Olympus UM-3R）、注射针、和谐夹、波士顿大钛夹、IT刀、Hook 刀、透明帽等。普外科开放手术所需外科常用器械：手术刀、手术剪、血管钳、手术镊、持针钳、牵引钩、缝针、缝线、高频电刀等。

1.2.2 术前 内镜黏膜下剥离术前常规检查血常规+血型、PT，评估心肺功能，完善胸部、全腹部CT排外其他脏器转移。术前常规行超声胃镜检查，所有病灶在黏膜层或黏膜肌层，抬举征阳性。ESD前，充分告知患者及家属内镜下治疗的优点以及并发症。所有患者均在插管下麻醉进行。

普外科开放手术前经胃镜活检并经病理学检查明确诊断为早期胃癌，有手术治疗适应证，并签署知情同意书。排除标准：存在其他部位原发性恶性肿瘤者；无法耐受手术治疗者；存在严重心脑血管疾病者。

1.2.3 步骤 （1）ESD过程：①标记；②黏膜下注射：若病变侵犯到黏膜下层，则病变抬举征阴性，应停止ESD术，重新选择普外科手术；③切开病变外侧缘黏膜；④剥离病变；⑤创面处理；⑥标本处理：确定病变性质和病灶切缘及基底有无病变累及。（2）普外科开放手术过程：患者取仰卧位，于全麻下进行手术治疗。手术切口选择腹部正中线，逐层分离腹腔内组织，充分暴露胃部组织，完成胃部相关动静脉血管结扎。将胃癌进行成功切除，并完成胃周围淋巴结清扫。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者的手术时间、手术期间实际出血量、住院期间总费用、术后恢复时间、术后并发症；（2）术后1个月、3个月、半年复查胃镜，观察患者病灶胃镜下表现，是否有复发还是残留。如无复发及残留，以后每半年复查一次胃镜；（3）术后半年复查胸部、全腹部CT，比较两组患者的局部淋巴结及其他脏器转移情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、手术期间实际出血量、住院期间总费用、术后恢复时间比较

对照组常规开放外科手术操作实施时间（88.21±8.67）min，手术期间出血量达（178.32±16.39） mL；试验组内镜黏膜下剥离术操作实施时间为（56.25±6.37） min，手术期间出血量达到（24.52±6.32）mL，两项指标数据组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。对照组常规开放外科住院期间总费用（2.73±1.01）万元，术后恢复时间（6.23±2.45）d；试验组内镜黏膜下剥离术住院期间总费用（1.23±0.22）万元，术后恢复时间（2.56±1.07）d，两项指标数据组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后并发症比较

对照组常规普外科开放手术中有4例发生并发症，其中出血2例，术后感染2例，发生率达19.0%（4/21）；行ESD患者术后有2例患者出现大出血，经过胃镜下止血及输血纠正贫血后血止，发生率达10.5%（2/19）。两组组间并发症发生率比较差异有统计学意义（χ2=4.685，P<0.05）。

2.3 两组术后复查及随访情况

对照组21例患者均手术成功。试验组19例患者ESD术前病理诊断为高级别上皮内瘤变11例，早期胃癌8例。ESD术后整块组织病理诊断为高级别上皮内瘤变7例，其余黏膜内癌11例、黏膜下浅层癌1例（基底切缘阳性）。对1例黏膜下浅层癌及基底切缘阳性的患者追加外科手术，外科术后大体标本均未见癌细胞及脉管转移。40例患者均经内镜随访，术后1个月、3个月、半年患者内镜下均未见复发。图1、2为其中2例患者检查及ESD诊治过程。40例患者术后半年均复查胸部、全腹部CT，均未见局部淋巴结及其他脏器转移。

3讨论

早期胃癌是指癌组织浸润仅限于黏膜层及黏膜下层，不论是否有淋巴结转移。中国是胃癌发病率和死亡率最高的国家之一，发病率和死亡率均是世界平均水平两倍多。胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高，发病的高峰年龄在50～80岁，但已呈年轻化趋势。

胃的癌前病变是指一类容易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化，即胃黏膜的异型增生和肠上皮化生。胃黏膜癌肿是一个多步骤癌变的过程，即慢性浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌，在此期间出现的病变称之为癌前病变。对于重度的异型增生，必须及时处理，尽早治疗。

2000年国际癌症研究机构对于癌前病变统一以“上皮内瘤变”命名[3]。上皮内瘤变分为两级，即低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变。低级别上皮内瘤变相当于胃黏膜轻度和中度异型增生，临床随访研究显示部分低级别上皮内瘤变是可逆的，经积极合理的治疗，可以逆转。高级别上皮内瘤变相当于胃黏膜重度异型增生和原位癌。

内镜黏膜下剥离术（ESD）是一种内镜下治疗新技术。它具有可切除完整病灶[4]、提供完整病理诊断材料及预防复发等优点[5]，较EMR相比可以显著减少病灶的残余率。胃高级别上皮内瘤变可选择行 ESD 治疗[6]，术后创伤少，有完整标本，可以及时发现早癌，能阻止胃癌的发生及发展。

ESD技术现已在日本等[7]国家广泛应用，在我国一些大型医院开展较多。ESD可以一次性完整切除病灶[8]，深度可以到达固有肌层，故可以提供准确的病理分期。此项技术在我国有着极大的发展空间，已经用于切除消化道早期肿瘤[9]及类癌、巨大息肉等。ESD一般在三甲医院实施，是内镜下三级手术，一般由副主任医师及以上级别医师操作，主要是由于此技术需要熟练掌握内镜及相关器械[10]，能熟练处理出血、穿孔等并发症，这些制约ESD技术广泛开展[11]。ESD 术后要对完整切除的标本进行评估[12]，看切缘是否干净，必要时行普外科手术治疗。

外科手术治疗以前被认为是早期胃癌的首选治疗方法，黏膜内癌和黏膜下癌的外科根治术后5年生存率高达99%、96%，但术后相关并发症发生率及死亡率分别高达43%和6.5%[13]，手术后常感反酸、烧心、恶心等症状，患者生存质量明显下降，生活质量与进展期胃癌相似[14]，手术并不能提高患者的生存质量。而且普外科手术创伤大、恢复时间长、费用高。

ESD治疗早期胃癌的适应证为[15]：不论病变大小，无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；肿瘤直径≤30 mm，合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；肿瘤直径≤30 mm，无合并溃疡存在的分化型 sm1 黏膜下癌；肿瘤直径≤20 mm，无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌；大于20 mm的胃黏膜上皮内高级别瘤变；EMR 术后复发、再次行EMR困难的黏膜病变。

随着社会的进步，人们对治疗后生活质量的要求也在不断提高，ESD的发展为更多患者提供了另一种治疗选择[16]，显著减少医疗费用及医疗资源的浪费。ESD可以避免不必要的过度手术治疗[17]，减少治疗费用以及手术带来的相关并发症[18]，对我国的卫生防治工作意义重大，对患者的健康及我国有限的医疗资源均有重要意义。

本文研究结果也显示：ESD能完全切除早期胃癌及癌前病变，而且能显著减少患者的医疗费用。ESD术后无严重并发症，而且保存了患者的正常胃腔，术后患者无特殊不适，随访无复发。由此可见，ESD必将成为治疗早期胃癌及癌前病变的一种新的、有效的微创手段。

[参考文献]

[1] Parkin DM，Bray FI，Devesa SS. Cancer burden in the year 2000. The global picture[J]. Eur J Cancer，2001，37（Suppl 8）：S34- S66.

[2] Gotoda T，Yanaqisawa A，Sasako M，et al. Incidence of lymph node metastasis from early gastric cancer：Estimation with a large number of cases at two large centers[J]. Gastric Cancer，2000，3（4）：219-225.

[3] Hamilton SR，Aaltonen LA. World Health Organization classification of tumors：Pathology and genetics of tumors of digestive system[M]. Lyon：IARC Press，2000：37-68.

[4] Thirumurthi S，Raju GS. How to deal with large colorectal polyps：Snare，endoscopic mucosal resection，and endoscopic submucosal dissection；resect or refer？[J]. Current Opinion in Gastroenterology，2016，32（1）：26-31.

[5] 卢忠生，令狐恩强. 内镜下黏膜剥离术治疗消化道早癌及癌前病变[J]. 中华消化内科，2015，1（11）：578-583.

[6] Li S，Xu M，Yuan C，et al. Two endoscopic submucosal dissection procedures for stripping huge segment of the gastric mucosa to treat early gastric signet ring cell carcinoma[J]. Journal of Cancer Research and Therapeutics，2015，11（Suppl C）：253-257.

[7] Ishihara R，Iishi H，Uedo N，et al. Comparison of EMR and endoscopic submucosal dissection for en bloc resection of early esophageal cancers in Japan[J]. Gastrointest Endosc，2008，68（6）：1066-1072.

[8] Joh DH，Park CH，Jung S，et al. Safety and feasibility of simultaneous endoscopic submucosal dissection for multiple gastric neoplasias[J]. Surgical Endoscopy，2015，29（12）：3690-3697.

[9] 刘正，武彪. 腹腔镜联合内镜在胃肠道小肿瘤微创治疗中的应用[J]. 中国临床实用医学，2016，1（1）：50-51.

[10] Chiu PW，Phee SJ，Bhandari P，et al. Enhancing proficiency in performing endoscopic submucosal dissection （ESD） by using a prototype robotic endoscope[J]. Endoscopy International Open，2015，3（5）：E439-E442.

[11] Higuchi K，Tanabe S，Koizumi W，et al. Expansion of the indications for endoscopic mucosal resection in patients with superficial esophageal carcinoma[J]. Endoscopy，2007， 39（1）：36-40.

[12] Lee JH，Kim KM. Clinicopathological factors of multiple lateral margin involvement after endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer[J]. Endoscopy，2015，47（12）：3460-3468.

[13] Onozato Y，Ishihara H，Iizuka H，et al. Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancers and large flat adenomas[J]. Endoscopy，2006，38（10）：980-986.

[14] Ono H，Kondo H，Gotoda T，et al. Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer[J]. Gut，2001， 48（2）：225-229.

[15] Lee IL，Lin PY，Tung SY，et al. Endoscopic submucosal dissection for the treatment of intraluminal gastric subepithelial tumors originating from the muscularis propria laye[J]. Endoscopy，2006，38（10）：1024-1028.

[16] Ma LL，Zhou PH，Yao LQ，et al. Endoscopic submucosal dissection in upper gastrointestinal lesions[J]. Chin J Dig Endosc，2008，25（10）：529-564.

[17] Saxena P. Second-look endoscopy after ESD：Can we finally see the forrest from the trees？[J]. Digestive Diseases and Sciences，2015，60（10）：2860-2862.

[18] Nam MJ，Sohn DK，Hong CW，et al. Cost comparison between endoscopic submucosal dissection and transanal endoscopic microsurgery for the treatment of rectal tumors[J]. Annals of Surgical Treatment and Research，2015，89（4）：202-207.

（收稿日期：2016-07-12）