气管拔管后咽喉痛与声嘶的机制和影响因素

金小玲　涂发平

摘要 气管插管是临床中较为常用的一种技术，主要用于急救、重症治疗及麻醉中的气道管理等。气管插管后，一些患者容易出现咽喉痛与声嘶等不良反应，给患者的治疗带来不利影响。本文简要分析气管拔管后咽喉痛与声嘶的机制和影响因素，为临床提供参考。

关键词 气管插管；咽喉痛；声嘶

气管插管技术主要应用于急救、重症治疗及麻醉中的气道管理，可明显降低了患者死亡率。近年来，随着外科微创手术技术的发展，腹腔镜手术越来越多，而关于腹腔镜手术气管拔管后并发症，如咽喉痛、咳嗽、声嘶等的报道也逐渐增多。有报道认为拔管后咽喉痛与声嘶的发生率分别为21%～71.8%和40%～50%，以术后12～24h最明显，这些并发症已经严重影响到患者术后的舒适性和满意度。本文对拔管后咽喉痛、声嘶的机制及气道并发症影响因素进行综述，以期望能够减少围手术期患者拔管后并发症。

术后咽喉痛与声嘶机制

目前认为，术后咽喉痛的机制可能为插管时咽喉部黏膜损伤、释放炎性介质、产生炎性反应及气管导管套囊压力使气管黏膜毛细血管低灌注所致。而声嘶的主要原因可能是插管期间气管导管持续刺激、声带水肿，甚至神经损伤而出现短期或长期的声嘶症状。

拔管后并发症的影响因素

患者因素：①性别：研究表明，女性气管拔管后咽喉痛发生率是男性的2倍。其机制可能为女性月经周期中，雌激素、卵泡生成激素、黄体生成激素以及孕激素在卯泡期、排卵期和黄体期分泌出现变化，这种变化会影响女性对疼痛的耐受性；研究还指出女性在黄体期除电刺激外对疼痛的敏感性增加，且女性对阿片类与非阿片类药物所需剂量高于男性。但Jaensson等认为咽喉痛、声嘶等并发症与性别无关。②年龄：儿童气管导管拔除后咽喉痛的发病率在1%～10%，与成人相比，儿童咽喉痛的发生率较低，这可能与儿童不会清楚表达自己的不舒适，甚至被误认为出现谵妄有关。Chen等发现30～40岁患者术后咽喉痛的发生率明显增高。既往研究发现在292例女性手术患者中，术后有214例年龄>40岁的女性患者出现了咽喉痛，且其发生率明显高于≤39岁的女性患者。Ahmed等研究发现年龄>60岁的患者较年轻患者拔管后咽喉痛发生率高。③其他：a.休克患者：因低血压导致气管黏膜毛细血管压力降低、黏膜缺血缺氧引发损伤；同时，气管导管本身存在的套囊压力可致气管黏膜损伤加重，从而导致术后咽喉痛发生率增加。b.吸烟：吸烟者容易咳嗽或由于继发性慢性阻塞性肺疾病而导致潜在的气道改变，香烟也可使烟碱乙酰胆碱受体受到刺激，吸烟者术后咽喉痛、声嘶和咳嗽发生率明显高于非吸烟者。c.肥胖患者：肥胖患者为减少气道阻力而使用较大气管导管或反复气管插管致咽喉痛的发生率增加。d.术前如果患者本身有哮喘或咳嗽，则咽喉痛的发生率明显增加。

气管导管因素：①套囊形状：气管导管套囊有锥形套囊和圆柱形套囊两种，锥形套囊与气管黏膜接触面积小。Shin等在腹腔镜手术中，气管插管后使用N2O 30 min钟后发现，锥形套囊组和圆柱形套囊组压力均增高，锥形套囊压力变化较圆柱形套囊小，并且锥形套囊提供的压力更均匀，对气管黏膜的保护更好，但两组患者术后咽喉痛等并发症没有差异，可能因为患者最初套囊内压力都为20 cmH2O，且与手术时间短有关。Seo等也在腹腔镜手术中证实气腹建立后锥形套囊组囊内压力增加的幅度小于圆柱形套囊组。②套囊压力：气管导管套囊的目的是保证通气、防止反流误吸。当气管黏膜所受压力>6 cmH2O，可引起气管黏膜水肿，若气管黏膜淋巴管所受压力>30 cmH2O时，可致气管黏膜坏死旧。套囊压力过高可导致气管黏膜损伤，理想的套囊压力为20～30 cmH2O，套囊压力>22 mmHg将导致气管黏膜血流量减少，若套囊压力达到50 mmHg并持续>15 min时可阻断气管黏膜血流，造成黏膜严重损伤。常用的套囊充气方法有指感法、最小封闭压力法、压力-容积闭合法、测压法等。Almarakbi等研究证实压力-容积闭合法与最小容积封闭法比較，压力-容积闭合法更能有效降低术后咳嗽、咽喉痛、声嘶等并发症。陈宏飞等发现将气管导管套囊压力控制在25 cmH2O对气管黏膜有保护作用，也可降低术后咽喉痛、咳嗽、声嘶的发生率。此外，定时（2～4h）给套囊放气，也可减轻套囊对气管黏膜的压迫。③导管型号：导管内径与拔管后的气道并发症有一定相关性，男性气管内直径大于女性，临床上男性手术患者采用的气管导管型号往往偏大。气管导管分为普通气管导管、双腔气管导管、钢丝加强型气管导管等；其中，双腔气管导管术后咽喉痛发生率较高，原因可能与双腔导管管径较大有关。Hu等研究发现在女性患者使用6.5 mm和7.0 mm两种不同型号的气管导管，使用6.5 mm型号气管导管的患者在PACU及术后24h咽喉痛发生率低于使用7.0 mm气管导管者，但术后24 h声嘶的发生率无差异。Jaensson等的研究也证实女性患者使用6.0 mm的气管导管术后咽喉痛发生率明显低于应用7.0 mm气管导管者，声嘶的发生率也无差异。

插管者因素：气管插管可能导致患者咽喉部和气道损伤，多次气管插管可致口咽部严重损伤。①插管者经验：插管者经验是否影响术后咽喉部疼痛和声嘶等并发症仍存在争议。Jaensson等的研究发现有气管插管经历<3个月者在实施气管插管后，男性患者咽喉痛与声嘶的发生率明显增加。在一个大样本研究中，具有2年气管插管经历者与有经验的麻醉医生相比较，拔管后患者咽喉痛和声嘶的发生率无差异。②插管工具：在插管工具的选择中，张传骧等吲在选用视频喉镜、可视喉镜与直接喉镜的比较中，视频喉镜和可视喉镜明显提高喉部结构的显露度，术后咽喉痛发生率降低。但Sulser等发现视频喉镜与直接喉镜相比，并不能增加一次性插管的成功率，其原因可能为研究中实施气管插管者均是经验丰富的麻醉医生。③其他因素：气管导管管芯超出气管导管远端直接损伤气管；反复吸痰或吸痰时负压过大可导致气管或咽喉部黏膜损伤；围手术期安置胃管；气管导管拔出时应将套囊完全放气，以减轻导管对声门的损伤；拔管时患者可因呛咳、反复吞咽等引起拔管并发症。endprint

手术因素：①腹腔镜手术较开腹手术术后咽喉痛、声嘶和咳嗽等并发症发生率高，其机制可能为腹内压力升高、膈肌上抬致胸腔压力升高，使气管隆突向头侧方向移动。由于气管内径结构是上粗下细的，因而腹腔镜手术过程中可出现套囊压力升高。YildMm等发现腹腔镜手术过程中，气腹建立5 min后套囊压力增加>30 cmH2O，术后12 h腹腔镜组患者咽喉痛的发生率明显高于开腹组，两组患者声嘶的发生率无差异。Wu等研究发现开腹手术套囊压力在手术开始后20 min可出现轻微的下降，而腹腔镜手术在气腹建立后套囊压力明显增加，最高可增加20 cmH2O。②其他因素：a.术中体位：从仰卧位到俯卧位可以导致气管导管的位置发生变化和套囊压力变化，俯卧位手术患者术后咽喉痛和声嘶的发生率高于仰卧位手术患者。头低位手术患者气管导管套囊压力高于头高位手术患者。b.手术时间：手术时间>2h，患者术后咽喉痛的发生率会增加，咽喉痛等并发症的发生与手术时间长短有关。

麻醉药物的影响：①氯胺酮：氯胺酮通过非竞争性地阻断NMDA受体和抑制NMDA受体介导的中枢敏化，从而提高镇痛效果，减轻了术后疼痛。此外，氯胺酮有舒张气管和抗感染作用。既往研究证实50mg/mL的氯胺酮与4mL生理盐水雾化吸入15 min能明显降低术后2 h和4 h咽喉痛的发生率和严重程度。麻醉诱导前给予含40～50 mg氯胺酮漱口水可显著降低拔管后2h、4h、8h、24h咽喉痛的发生率。但是，麻醉诱导前静脉注入0.5 mg/kg氯胺酮，术中持续泵入10ug/（kg·min）氯胺酮不能降低术后1 h、6 h、24 h咽喉痛的发生率和严重程度。②利多卡因：利多卡因抑制咽喉痛和咳嗽的确切机制尚不清楚。研究认为局部麻醉药可减轻炎症和组织损伤，其机制可能与局麻药的血管舒张功能有关。Abbasi等向套囊內注入2%利多卡因和空气，插管后24 h和48 h将纤支镜放入气管导管，观察患者气管黏膜损伤情况，结果发现利多卡因能明显减轻气管黏膜损伤。发现插管前往气管内喷射10%利多卡因能有效预防术后1 h咳嗽发生率，但对术后24h咳嗽的发生无影响。麻醉诱导前5 min静脉注射1.5 mg/kg利多卡因，能减少拔管后1 h、6h、24h患者咽喉痛的发生和减轻严重程度。将利多卡因乳膏涂抹于气管导管套囊表面也能够降低术后咽喉痛发生率。然而，在另外一个研究中，将10%利多卡因溶剂涂抹于气管导管表面反而增加了术后咽喉痛的发生率以及疼痛程度，原因可能为10%的盐酸利多卡因溶剂含有刺激气管黏膜的添加剂。③肌松药物：肌肉完全松弛后插管能有效降低术后咽喉痛的发生率。不用肌松药插管时，患者术后咽喉痛发生率明显增加。有报道，应用琥珀胆碱和罗库溴铵可导致术后咽喉痛，琥珀胆碱致咽喉痛的可能机制为肌肉震颤和咽部肌肉疼痛。Solatpour等比较了应用琥珀胆碱和顺式阿曲库铵诱导插管后咽喉痛的发生率，结果发现在麻醉后恢复时琥珀胆碱组咽喉痛和声嘶的发生率明显高于顺式阿曲库铵组；术后12 h和24 h两组患者咽喉痛和声嘶的发生率无差异。Mencke在快速诱导插管中用罗库溴铵0.6 mg/kg与琥珀胆碱1 mg/kg做比较，罗库溴铵组咽喉痛、声嘶的发生率高于琥珀胆碱组。④右美托咪定：右美托咪定能减少围手术期IL-6、TNF-a的表达而减轻炎性反应。研究发现右美托咪定能减轻患者术后咳嗽及拔管后咽喉痛的发生率，其可能机制为右美托咪定的镇静作用使患者气道反应减轻，减少黏膜损伤，并且由于其抗感染和镇痛作用（镇痛作用甚至长达24 h），可有效减轻患者术后咽喉痛。

综上所述，术后咽喉痛和声嘶与手术方式、导管因素及麻醉医生等有关，围麻醉期应该采取综合措施，减少这些并发症的发生。endprint