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从肝阳虚论治糖尿病认知功能障碍

2018-02-13唐朋利王飞成都中医药大学成都610075

江西中医药 2018年4期
关键词:肝阳厥阴乌梅

★ 唐朋利 王飞(成都中医药大学 成都 610075)

糖尿病认知功能障碍,中医称为消渴脑病,属于中医“健忘”“痴呆”等疾病的范畴,以精神淡漠、善忘、反应迟钝、理解力下降等认知障碍为主要表现。在一些中医古籍关于“消渴病”的兼症中亦有所认识,如李杲《兰室秘藏》中记载消渴可出现“上下齿皆麻,舌根强硬,肿痛,四肢痿弱……喜怒善忘”及《圣济总录》中有“消渴日久,健忘怔忡”等认知损害的症状记载。消渴的病机主要为阴虚燥热,以阴虚为本,燥热为标。消渴迁延日久,阴损及阳,阴阳两虚,影响脑窍发为脑病。其基本病机为髓减脑消,神机失用。多属虚实夹杂,本虚标实。虚则肾精亏虚,髓海失充或气血阴阳亏虚,髓海失养,实则气郁、痰浊、瘀血、火邪等上扰清窍。由此可见,消渴脑病病因复杂,证候多端。历代医家多从脾肾痰瘀论治,无外补肾填精、健脾除湿、化痰开窍、活血通络等法,较少从肝论治。肝主疏泄,调畅情志,且肝藏魂,主谋虑,肝与人之情志密切相关。故笔者认为,肝失疏泄是导致消渴脑病发生发展的重要因素之一。肝失疏泄的原因虽以情志不畅、肝气郁结最为常见,但亦有因肝阳虚弱,阳气不布,无力升发所致。不同的是,前者属实,后者属虚,前者重在疏,后者重在补。本文主要阐述后者即肝阳虚所致消渴脑病的证治。

1 临床表现及发病机理

《黄帝内经》曰:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。”《脾胃论》云:“胆者,少阳春升之气,春气生则万化安。”《临证指南医案·肝风》言:“肝为风木之脏,内有相火内寄,体阴用阳,其性刚,主动主升。”朱丹溪谓相火:“天非此火不能生物,人非此火不能生有”,唯此阳气,方能调畅气机,诚如宋鹭冰所言:“肝主疏泄,亦有赖阳气之温煦。”可见,肝阳之于人体之重要性。肝属木,通于春气,主升发,喜条达,为阴尽阳生之脏。寒乍尽,阳始生,少阳春生之气,始萌未盛,故易受戕伐而肝阳馁弱。肝阳虚,升发无力,清阳不升,清窍失养,则记忆减退或健忘;阳气者,精则养神,肝阳虚则神情萎靡;肝为罢极之本,肝阳虚则嗜睡懈怠;肝阳虚,阳气不布,肝气郁结则神情淡漠,郁郁寡欢;肝阳虚,疏泄失职,脾失健运,水湿不化,下走肠间则下利;肝内寄相火,肝阳不布,相火郁而化热,上扰心神则心烦;郁火上灼肺阴则口渴喜饮,中消胃阴则消谷善饥,下耗肾阴则小便频数。终致消渴脑病上热下寒,阴阳两虚证。正如尤在泾所云:“积阴之下,必有伏阳。”《医宗金鉴》亦云:“厥阴者,阴尽阳升之脏,与少阳为表里者也。邪至其经,从阴化寒,从阳化热,故其为病阴阳错杂,寒热混淆也。”

2 治法关键—温补肝阳,助少阳春升之气

乌梅丸出自《伤寒论》厥阴篇,笔者认为消渴脑病的发病与厥阴肝的功能失调有着密切的关系,正如郑钦安在《医理真传》中指出:“消证生于厥阴风木主气,盖以厥阴下水而上火,风火相煽,故生消渴诸症”[1]。刘力红[2]认为,乌梅丸是厥阴的主方。从伤寒六经的角度看糖尿病,糖是甘性的东西,五行属土。糖的代谢、利用障碍,应是土系统障碍,病根却在木系统上,却在厥阴上。乌梅丸,温肝阳,补肝体,益肝气,调寒热,恰合本证之病机。根据“补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之”的原则,方中重用醋渍乌梅为君,极酸性温,酸入肝而温则升,于升发之中敛肝之真气;“肝欲散,急食辛以散之”,桂枝、细辛、蜀椒、干姜、附子辛温,温肾暖肝,以助升发;黄连、黄柏苦寒,清阳郁之热,既合乌梅酸苦泄热,敛肝泄肝,又合姜附辛桂椒辛开苦降,调畅内外上下之气机而解郁;“肝体阴而用阳”,人参、当归甘温,前者补肝之气,后者补肝之体;乌梅配参归酸甘化阴,姜附辛桂椒配参归辛甘化阳。诸药合用,三阴并治,可使水暖、土和、木达,以成温脏、泄热、调肝、补肝之功。对于调和阴阳,恢复气化效果显著,可使逆乱之气血归于平和,五脏之功能归于协调,阳生阴长,以助生生之机。验之临床,确有效验。

3 典型案例

患者某某,男,70岁,2015年11月3日初诊。既往有糖尿病史。1年前出现记忆减退,健忘,近3月内日益加重,已严重困扰患者,遂来就诊。症见健忘,记忆减退;神倦乏力,表情淡漠,沉默少语,郁郁寡欢;形寒肢冷,腰以下为甚;小便清长,夜尿频多;大便稀溏;口燥咽干,但饮水不多,舌胖边红苔白微腻,脉象弦数虚大无力。中医诊断:消渴脑病。证属:肝阳虚之上热下寒。治宜温补肝阳,兼清郁热。疏方如下:乌梅30g,细辛3g,桂枝10g,黄连5g,黄柏10g,当归10g,人参20g,干姜15g,炮附子15g,郁金15g,菖蒲15g。3剂,每日1剂。二诊:服药3剂,腰及下肢转温,大便成形。原方续服7剂。三诊:小便减少,情绪好转,舌淡红,苔白微腻,脉弦虚数。拟温阳益肝、开窍醒神为治:乌梅30g,干姜10g,炮附子15g,黄柏10g,人参20g,当归 10g,菖蒲 15g,郁金 15g。7 剂,每日 1剂。四诊:精神转佳,心情舒畅,脉象有力,病情稳定,继续按上方加减以扶正固本。

按:本证为肝阳大虚,相火上浮。故重用味酸之乌梅敛肝气,味辛之干姜、附子、细辛、桂枝暖肝阳,味甘之当归补肝血,人参补肝气兼安神定志,味苦之黄连、黄柏兼清相火,五味具备,寒热并用,酸能收敛,辛可发散,苦能降泄,甘能补缓,酸甘化阴,辛甘化阳,升降相因,散中有收,阴阳相依,阳生阴长,以助少阳春升之气,另加菖蒲、郁金醒脑开窍,正和本证之病机,故诸症减轻,疗效颇佳。

4 总结

临床上消渴脑病多由消渴病反复发作,迁延日久而成,虽与心、脑、脾、肾关系密切,但临床上辨证属于肝阳虚的并不少见,针对这一证型运用乌梅丸加减治疗疗效甚验,这就为消渴脑病的诊治提供了新的思路。由于消渴脑病的病因病机极其复杂,随着对该病认识的不断深入,传统对消渴脑病的认识已经不能适应临床需要。我们应当根据具体情况,从肝阳虚这个角度重新认识乌梅丸对消渴脑病治疗的价值,使经方在临床发挥更大的作用。

[1]郑钦安.医理真传[M].北京:中国中医药出版社, 1998:93.

[2]刘力红.思考中医[M].桂林:广西师范大学出版社, 2003:456-459.

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